Ukrainian Armenian Azerbaijani Basque Belarusian Bulgarian Chinese (Simplified) Chinese (Traditional) Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Filipino Finnish French Galician Georgian German Greek Haitian Creole Hebrew Hindi Hungarian Indonesian Irish Italian Japanese Latvian Lithuanian Macedonian Malay Maltese Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swahili Swedish Thai Turkish Vietnamese Welsh Yiddish

УДК 616–083.88+614.2

Об’єктивні, нормативні та юридичні реалії впровадження парамедицини в екстреній медичній допомозі України

 

Стрельников М. О.

Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна


 Резюме. Не завжди те, що, на перший погляд, виглядає більш дешевим, лишається таким після проведення економічного та правового аналізу. Реформування системи екстреної медичної допомоги в Україні щоразу наштовхується на бажання «буквально» запозичити іноземний досвід, зробити все абсолютно схожим на сусідів, зокрема на Сполучені Штати Америки. На жаль, за таких намагань абсолютно не враховують історичний шлях розвитку вітчизняної медицини, яка має свої традиції та відповідний практичний досвід (і не обов’язково негативний). Приведення до єдиного – нехай, на перший погляд, «світового» зразка – не завжди є корисним, бо це пов’язано з високими економічними витратами. З огляду на досвід деяких країн, зокрема Ізраїлю, можна констатувати, що шляхи реформування можуть бути проектовані з урахуванням власного розуміння, досвіду й економічної доцільності.

Ключові слова: екстрена медична допомога, домедична допомога, фельдшер, парамедик.


ВСТУП

Перш ніж перейти до розгляду основ організації та цивільно-правового забезпечення діяльності немедичних працівників, слід навести деякі визначені законодавством дефініції.

Медичну допомогу надають відповідно до медичних показань професійно підготовлені медичні працівники, які перебувають у трудових відносинах із закладами охорони здоров’я, що забезпечують надання медичної допомоги згідно з одержаною відповідно до закону ліцензією в установленому законом порядку та можуть перебувати з цими закладами в цивільно-правових відносинах [2].

 

Домедична допомога – невідкладні дії та організаційні заходи, спрямовані на врятування та збереження життя людини в невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я, здійснювані на місці події особами, які не мають медичної освіти, але за своїми професійними чи службовими обов’язками повинні володіти основними практичними навичками з рятування та збереження життя людини, яка перебуває в невідкладному стані, та відповідно до закону зобов’язані здійснювати такі дії та заходи [2].

Екстрена медична допомога – медична допомога, яка полягає у здійсненні працівником системи екстреної медичної допомоги невідкладних організаційних, діагностичних і лікувальних заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини в невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я відповідно до закону [1].

Для повноти розуміння правових відмінностей між професійними медичними працівниками та немедиками доцільно навести відомості з роз’яснювального листа Міністерства юстиції України від 20 червня 2011 року. Зокрема в листі зазначено, що відповідальність за вчинені правопорушення є одним із найважливіших питань, які розглядає теорія права. Дотримуючись погляду, що юридична відповідальність – це застосування заходів державного примусу до особи, яка вчинила правопорушення, слід зауважити, що цей підхід застосовується й до галузі, яка розглядається, а саме охорони здоров’я громадян.

Так, відповідно до статті 80 Основ законодавства України про охорону здоров’я особи, винні в порушенні законодавства, несуть цивільну, адміністративну або кримінальну відповідальність.

Згідно з частиною першою статті 2 Кримінального кодексу України медичні працівники відповідальні за вчинення злочинів, які стосуються саме їх професійної діяльності [3].

 

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Стаття має на меті розглянути відмінності між медичною спеціальністю «фельдшер з медицини невідкладних станів» і кваліфікацією «парамедик» у юридичній, медичній і економічній площинах, окреслити перспективу запровадження та використання «нових спеціалістів» у системі екстреної медичної допомоги України.

 

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Усі матеріали щодо теми статті взято здебільшого з відкритих аналітичних джерел, даних офіційної медичної статистики та нормативно-правових документів Міністерства охорони здоров’я України.

 

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Термін «парамедицина» запозичено з англо-саксонської моделі надання допомоги на догоспітальному етапі. Найбільшого розвитку цей вид діяльності набув у 60-ті роки минулого сторіччя на території США. Логічним буде визначення переліку немедичних працівників, які працюють у Сполучених Штатах на догоспітальному етапі та акцентування на нормативному підґрунті забезпечення діяльності всіх складових надання екстреної допомоги зазначеного етапу [4].

Certified First Responder (CFR) – особа, тренована з надання першої допомоги. Цією особою може бути проведено серцево-легеневу реанімацію, подано кисень, виконано дефібриляцію за допомогою автоматичного дефібрилятора, здійснено іммобілізацію, застосовано електровідсмоктувач, проведено зупинку кровотечі. Щодо медикаментів, то дозволено використання лише тих, які призначені лікарем, та за умови наявності їх у пацієнта. Таку підготовку проводять здебільшого серед поліцейських і пожежників, у складі бригади зазначені фахівці зазвичай не працюють. Термін навчання таких осіб становить 40–60 годин.

Emergency Medical Technician-Basic (ЕМТ-В) – окрім усіх навичок, якими володіє CFR, від нього вимагають базове знання анатомії та збору анамнезу, навички вимірювання артеріального тиску, пульсу. У деяких штатах такі особи виконують пульсоксиметрію та катетеризацію периферичних вен. Але зазвичай діяльність ЕМТ-В обмежена проведенням неінвазивних маніпуляцій. Вони можуть допомагати парамедику в підготовці обладнання для обстеження та інтенсивної терапії. Термін підготовки цих осіб становить близько 120 годин. Однією з вимог для прийняття на роботу є практика у складі бригади або шпиталю.

Emergency Medical Technician-Intermediate (ЕМТ-I) – кваліфікація фахівця, яка передбачає середню позицію між кваліфікацією ЕМТ-В і ЕМТ-Р, не має широкого розповсюдження на території США.

Emergency Medical Technician-Paramedic (ЕМТ-Р) – фахівець, більш відомий під загальною назвою «парамедик». Має підготовку до 1 000 годин, тобто від півроку до двох років залежно від штату та інтенсивності навчання. У більшості штатів для отримання кваліфікації парамедика необхідно отримати кваліфікацію ЕМТ-В, певний час відпрацювати у складі бригади та лише тоді навчатися на ЕМТ-Р.

Парамедики вивчають анатомію, фізіологію, фармакологію та інші медичні дисципліни на рівні середнього медичного працівника (Україна, СНД), але набагато більше, ніж ЕМТ-В. Тому додатково до навичок ЕМТ-В парамедики виконують ларингоскопію, інтубацію трахеї повітроводом, конікотомію, зняття та розшифрування електрокардіограми, застосування апарату штучної вентиляції легень, дефібриляцію, кардіоверсію, зовнішню електрокардіостимуляцію, усі види ін’єкцій, декомпресію клапанного пневмотораксу, катетеризацію сечового міхура тощо. Парамедикам дозволено використовувати кисень та інші медичні гази. Для застосування ними визначено великий перелік медичних препаратів, включно з наркотичними засобами. Певна частина парамедиків має право на отримання вищого ступеня навчання – бакалавра невідкладної медицини [4].

Усі вищезазначені фахівці мають відповідні сертифікати та несуть юридичну відповідальність за результати своєї діяльності. У Сполучених Штатах передбачено жорсткий контроль за самовдосконаленням сертифікованих фахівців шляхом накопичення балів за проходження курсів удосконалення, відвідування професійних конференцій, наукової або викладацької роботи тощо. Окремими розділами екзамену з професійної придатності є клінічні навички (clinical skills) і мистецтво співчуття.

Зазвичай американська бригада складається з двох осіб. Бригада, вкомплектована одним або двома ЕМТ-В, позиціонується як BLS (Basic Life Support – базова підтримка життя). У разі наявності одного або двох ЕМТ-І бригада позиціонується як ILS (Intermediate Life Support – середня (проміжна) підтримка життя). Бригада, вкомплектована двома парамедиками або парамедиком і ЕМТ-І, – це АLS (Advanced Life Support – висока підтримка життя).

Слід зазначити, що окремої посади водія у складі американських бригад не існує. Один або обидва співробітника мають водійські посвідчення та виконують зазначені функції.

Як правило, лікарі до складу американської бригади екстреної медичної допомоги не входять. Якщо лікар і виїздить на виклик, то лише на складні випадки окремим транспортом для підсилення бригади. Така практика існує тільки в деяких штатах США. Окремою функцією лікарів є супровід пацієнтів у тяжкому стані під час міжлікарняних перевезень із використанням санітарної авіації. Здебільшого постійним місцем роботи лікаря-спеціаліста з медицини невідкладних станів є госпіталі, частіше відділення невідкладної допомоги госпіталів (Emergency Department, ED). Лікар на догоспітальному етапі в екстреній медичній допомозі США має позицію контролю, здійснюючи медичний нагляд (medical command). Функція контролю догоспітального етапу таким фахівцем полягає у формуванні локальних протоколів надання екстреної медичної допомоги, які є обов’язковими до виконання всіма працівниками, які працюють під його керівництвом на догоспітальному етапі [7].

Існує суттєва різниця між обов’язками та повноваженнями парамедиків англо-саксонської та франко-німецької моделей організації екстреної медичної допомоги. У Європі «на лінії» поруч із парамедичними працюють лікарські бригади. Зазначений факт впливає на характер роботи та перелік повноважень європейського парамедика. Європейський парамедик не завжди має право виконувати весь спектр медичних маніпуляцій за відсутності лікаря, що особливо характерно для французької моделі SAMU (Service d’Aide Médicale Urgente), де головним диспетчером системи є лікар. Саме він вирішує, яку бригаду треба спрямувати на той чи інший випадок. Окрім лікарських і парамедичних бригад системи SAMU, працюють волонтерські бригади, більшість з яких формують у структурі пожежної охорони. Якщо для волонтерських і парамедичних бригад більш характерним є принцип «scop and run» («бери та вези»), то для лікарських бригад домінантним є принцип «stray and treat» («стій і лікуй»). Показовим є той факт, що фахівці з надання невідкладної медичної допомоги в госпіталях Франції не так давно визнані медичними фахівцями, а працівники догоспітальної допомоги стоять у черзі за визнанням їх кваліфікації хоча б у вигляді субмедичної спеціальності.

Окремим прикладом є принцип організації догоспітального етапу системи надання екстреної медичної допомоги Ізраїлю. Було б дивно, якби мешканці Ізраїлю не використали можливості підготовлених фельдшерів, які приїхали на постійне місце проживання з країн колишнього СРСР. Тому ізраїльська модель, окрім лікарів, парамедиків і волонтерів, включає ще фахівців-фельдшерів, які в Ізраїлі можуть бути у складі лікарських бригад або працювати самостійно на правах парамедиків. Волонтери ізраїльських бригад мають підготовку, аналогічну до CFR Сполучених Штатів. Їх головне завдання – термінове транспортування постраждалого до стаціонару (протягом 10 хвилин) [5].

З урахуванням вищенаведеного виникає нагальна потреба в тлумаченні професії фельдшера. За даними Вікіпедії, фельдшер (термін навчання – 3 роки та 10 місяців на базі середньої освіти) – фахівець із середньою спеціальною медичною освітою, який має право встановлювати діагноз, проводити самостійне лікування та спрямовувати пацієнтів до лікаря-спеціаліста. Медичну допомогу, надану фельдшером, позиціонують як долікарську (на відміну від домедичної). Своєю появою фельдшери завдячують військовим лікарям. Фельдшери з’явилися на полі бою як «польові лікарі», які здебільшого виконували функції помічника лікаря. На сьогодні за своїми функціональними обов’язками та стандартами лікування фельдшер не дуже відрізняється від лікаря загальної практики чи лікаря з медицини невідкладних станів, особливо в сільській місцевості, проте фельдшер як медичний працівник несе всі юридичні наслідки за результати своєї медичної діяльності.

Доречно констатувати, що згідно з даними офіційної статистики станом на 1 січня 2014 року в системі екстреної медичної допомоги України працювало 4 739 лікарів і 18 626 представників середнього медичного персоналу, здебільшого фельдшерів, з яких 2 912 фельдшерів-диспетчерів оперативнодиспетчерської служби. Тобто близько 70 % усіх бригад екстреної медичної допомоги України є фельдшерськими. З урахуванням історії виникнення професії фельдшерські бригади на відміну від принципу «бери та вези» здебільшого використовують принцип «стій і лікуй», що кардинально відрізняє їх від суто парамедичних або волонтерських бригад.

Сам принцип «бери та вези» передусім передбачає наявність потужної госпітальної бази, а саме розвиненої мережі дієздатних відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги (emergency department, emergency room). Формування такої мережі є достатньо дорогою справою як під економічним, так і під кадровим кутом зору.

Положення про відділення невідкладної медичної допомоги багатопрофільної лікарні затверджено ще в 2009 році наказом Міністерства охорони здоров’я України № 370. У тому ж році було затверджено медичне завдання на проектування зазначених відділень. Однак це не викликало «будівельного буму» з розбудови ED при багатопрофільних лікарнях через декілька причин. Першою причиною, як завжди, є відсутність коштів і застарілість матеріально-технічної бази. Другою причиною є невідповідність кадрової політики в системі охорони здоров’я та вкрай повільні зміни в системі підготовки спеціалістів. А найголовнішою причиною зволікань з організації зазначених відділень є фактична відсутність реформування вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги в Україні, яке зокрема передбачало формування мережі «лікарень інтенсивного лікування», до складу яких обов’язково мають входити відділення невідкладної медичної допомоги [9].

На сьогодні такі відділення в тому чи іншому вигляді здебільшого організовано на базі закладів охорони здоров’я міст, які приймали Євро-2012, або в деяких пілотних областях, що, звісно, не вирішує проблему в межах України. Окремою проблемою є рівень підготовки та принципи роботи медичного персоналу наявних відділень невідкладної медичної допомоги та класичних приймальних відділень багатопрофільних лікарень.

З огляду на зазначене вище можна констатувати, що намагання зменшити вартість утримання системи екстреної медичної допомоги в межах країни за рахунок імплементації в її роботу немедичних фахівців не призведе до запланованого ефекту без налагодження системних зв’язків між місцевою громадою, первинною ланкою, екстреною медичною допомогою та відділеннями невідкладної медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які працюють безперебійно й орієнтовані перш за все на надання цілодобової екстреної медичної допомоги особі в невідкладному стані.

 

ВИСНОВКИ

Різноманітність підходів до організації систем екстреної медичної допомоги залежить від історичних коренів, готовності госпітальної бази до роботи в екстрених умовах і обсягів фінансування.

1. Чи потрібно впроваджувати школу парамедиків у наявну систему екстреної медичної допомоги України? Відповідь не є однозначною, оскільки на сьогодні навчальні медичні заклади України за затвердженими програмами готують фахівців, які адаптовані до чинного правового медичного поля. Кількість осіб зазначеної кваліфікації у складі бригад екстреної медичної допомоги сьогодні становить більше 70 % від загальних штатних посад. Відмовитися від такої армії підготовлених медичних працівників на користь «парамедиків» задля приведення до єдиного світового стандарту, окрім моральних, медичних і додаткових економічних втрат, на найближчу перспективу ні до чого не приведе.

2. Чи так буде завжди? Ні, адже загальносвітові працеміграційні процеси змушують вітчизняних медичних працівників шукати «кращої долі» в інших країнах, а престижність професії медичного працівника в Україні, на жаль, падає. Саме тому найближчим часом ми будемо все більше й більше відчувати кадровий голод. До речі, вже сьогодні у складі бригад сільської місцевості працює по одному фельдшеру, що за своєю медичною суттю неправильно.

3. Звідки можуть з’явитися немедичні особи у складі бригад екстреної медичної допомоги? Такими потенційними працівниками значною мірою є водії бригад, бо їх статус у складі бригади та перелік повноважень сьогодні не визначено, а наявність окремої «медично незадіяної штатної одиниці» для України є великою розкішшю, тому хоча б кваліфікацію CFR такі працівники мали б отримати. Наступною великою групою потенційних працівників бригад екстреної медичної допомоги можуть бути звільнені в запас військовослужбовці Збройних сил України та Національної гвардії України, які пройшли відповідні курси домедичної підготовки та отримали сертифікати типу ЕМТ-В або ЕМТ-І. Однак такий підхід має бути чітко регламентованим, починаючи з навчання та сертифікації у відповідних навчальних підрозділах війська та закінчуючи формуванням штатних розписів центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

4. Не можна зупиняти реформування ані екстреної медичної допомоги, ані вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги, бо в основі зазначених реформ було закладено принципи формування мережі лікарень інтенсивного, планового та відновного лікування, формування мережі «центрів травми» трьох рівнів. Зазначені зміни є запорукою системності у формуванні майбутніх «маршрутів пацієнтів» залежно від тяжкості стану та нозології.

ЛІТЕРАТУРА
1. Закон України «Про екстрену медичну допомогу» від 05.07.2012 р. № 5081-V. – Київ, 2012.
2. Основи законодавства України про охорону здоров’я // Відомості Верховної Ради України. – 1993. – № 4.
3. Лист Управління соціального, трудового та гуманітарного законодавства Департаменту конституційного, адміністративного та соціального законодавства Міністерства юстиції України від 20.06.2011 р. «Відповідальність медичних працівників» / Міністерство юстиції України. – Київ, 2011.
4. Кейлин А. Скорая медицинская помощь в США / А. Кейлин // Ambulances.ru : веб-сайт. – Кругосветка : загол. глав. меню. – США : загол. подменю. – Режим доступа: http://ambulances.ru/world_USA_org.shtml.
5. Верткин А. Л. Зарубежные модели оказания скорой медицинской помощи / А. Л. Верткин, О. Б. Талибов // Научнопрактическое общество скорой медицинской помощи : веб-сайт. – Профлитература : загол. глав. меню. – Терапия : загол. подменю. – Режим доступа: http://intensive.ru/php/content.php?group=2&id=827.
6. Дзядзько А. М. Система здравоохранения США: взгляд белорусских специалистов / А. М. Дзядзько, И. И. Новик, М. Ю. Масюк [и др.] // Медицинские новости. – 2014. – № 7. – С. 37–50. А
7. Хальфин Р. А. Организация здравоохранения в США / Р. А. Хальфин, И. Я. Таджиев // Менеджер здравоохранения. – 2012. – № 9. – С. 35–47. А
8. Искандаров И. Р. Неотложная медицинская помощь (обзор литературы) / И. Р. Искандаров, А. А. Гильманов // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2. – Режим доступа: http://www.science-education.ru/ru/article/ view?id=19318. А
9. Примірне положення про лікарню інтенсивного лікування від 30.12.2011 р. № 1008. – Київ, 2011.

Стаття надійшла в редакцію 19.01.2016 р.


logo on blue
ТОВ "Професійні видання Східна Європа" Екстрена медицина: від науки до практики
emergency.in.ua © 2012 - 2017. Всі права захищені
Яндекс.Метрика
vk
facebook

 

Joomla inotur