Ukrainian Armenian Azerbaijani Basque Belarusian Bulgarian Chinese (Simplified) Chinese (Traditional) Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Filipino Finnish French Galician Georgian German Greek Haitian Creole Hebrew Hindi Hungarian Indonesian Irish Italian Japanese Latvian Lithuanian Macedonian Malay Maltese Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swahili Swedish Thai Turkish Vietnamese Welsh Yiddish

ОРИГІНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ



УДК 614.2:617.7–001.4:355.72


Жупан Б. Б., канд. мед. наук, доцент, начальник клініки офтальмології
Національний військово-медичний клінічний центр «ГВКГ», м. Київ, Україна


Резюме. У статті наведено обґрунтування алгоритмів та клінічних «маршрутів пацієнтів», обумовлених тяжкістю стану поранених, локалізацією ушкоджень та клінічною доцільністю проведення лікувальних заходів. Наведено організаційні заходи, що дозволяють скоротити терміни надання певного рівня медичної допомоги та мінімізують можливі ускладнення поранень органа зору. Доведено, що скорочення термінів евакуаційних заходів можливе лише за умови зменшення кількості етапів евакуації, уніфікації сортувального алгоритму, забезпечення повноти надання необхідної медичної допомоги на кожному з етапів медичної евакуації.

Ключові слова: травми ока, етапи медичної евакуації, офтальмологічна допомога, військовий медичний підрозділ.


 

АКТУАЛЬНІСТЬ ПИТАННЯ

Ми постійно говоримо про переваги загальносвітових, європейських стандартів або стандартів НАТО, розуміючи, що їх впровадження дозволяє отримати ефективні кризові інструменти в умовах раціонально сформованих медичних систем. Усі системні продукти побудовані за єдиним принципом – уніфікації прийняття рішення щодо проходження пацієнта за логістичним медичним маршрутом, розробленим з урахуванням тяжкості стану пацієнта, локалізації травми, кадрового медичного резерву, забезпеченості та можливості дій в екстремальних ситуаціях. Зазначені узагальнені й систематизовані підходи, зокрема у наданні медичної допомоги постраждалим, у багатьох розвинених західних країнах доведені до констант і прописані як директиви, стандарти або алгоритми. Особливого значення ці константи набувають в умовах збройних конфліктів, коли травма стає домінуючим діагнозом, а гарантовані терміни отримання позитивного медичного результату значно скорочуються.

 

Досвід співпраці із загальнодержавною мережею багатопрофільних закладів охорони здоров’я під час організації надання медичної допомоги постраждалим військовослужбовцям виявив проблему багатьох медичних працівників, включаючи військову ланку, у відсутності єдиних критеріїв прийняття рішення щодо евакуації постраждалих, зокрема на третинний рівень надання медичної допомоги.

 

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Метою публікації є проведення аналізу етапності надання медичної допомоги у військових підрозділах та відповідність її загальносвітовим зразкам.

 

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Матеріалом для зазначеного дослідження є законодавча та нормативна база України щодо організації надання спеціалізованої медичної допомоги на етапах евакуації. Разом з тим вивченню, опануванню та впровадженню підлягає кращий практичний досвід військ НАТО та систем екстреного медичного реагування Європейського Союзу (ЄС) та Сполучених Штатів Америки.

 

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У вертикально структурованих системах, до яких повною мірою має належати й медична галузь, особливо її військова ланка, крім розбудови модульної логістики, обов’язковою умовою є цільова підготовка персоналу щодо професійного виконання визначених перед ним завдань, що в комплексі фактично стає базисом для розбудови ефективної системи контролю якості виконаної роботи. Усі ці структуровані елементи покладені в основу різноманітних стандартів родини ISO9000 (International Organization for Standardization), виконання яких свідчить про фактичну здатність систем до самоконтролю та можливості гарантування результатів.

З точки зору професійної уніфікованої здатності медичного персоналу до роботи в умовах екстремальних ситуацій, слід навести чинну протягом трьох десятиліть комплексну програму підтримки життєдіяльності при травмах на догоспітальному етапі PHTLS (Prehospital Trauma Life Support). В основу програми покладено формування логістичного мислення медичного персоналу під час надання допомоги травмованій особі, швидке оцінювання її стану, миттєва ліквідація загрозливих ускладнень у міру їх виявлення та мінімізації будь-яких перешкод до вчасної евакуації пацієнтів за призначенням.

Уперше програму PHTLS було розроблено Національною асоціацією спеціалістів з невідкладної медичної допомоги (NAEMT) у співпраці з Комітетом з травм Американської асоціації хірургів (ACS-COT) ще на початку 80-х років ХХ сторіччя. Програма не є константою, вона постійно оновлюється. Сьогодні діє вже восьма редакція PHTLS, яка спрямована на підвищення оперативності управління медичною логістикою травмованих пацієнтів.

Логічним продовженням підготовки медичного персоналу госпітальної ланки травматологічної мережі та закладів інтенсивного лікування є курс ATLS (Advanced Trauma Life Support Course), наявність у базових відділеннях ATLS-комплекту, програми «Травма», а також обов’язкова наявність координатора програми «Травма» [7, 8].

Формування структурованої медичної мережі, забезпечення її усім необхідним відповідно до стандартизованих табелів оснащення, укомплектування навченим персоналом, який працює згідно з єдиними клінічними протоколами, є запорукою отримання позитивного медичного результату.

Трансформуючи все вищенаведене на сьогодення загальнодержавного медичного середовища та з урахуванням структурних змін системи медичного забезпечення Збройних сил України, виникає необхідність перегляду застарілих систем поглядів і логістики кожного з існуючих етапів надання медичної допомоги. Зазначені зміни мають ґрунтуватися на наявній законодавчій, нормативній та кваліфікаційній медичній базі держави, з обов’язковим урахуванням особливостей сучасної тактичної характеристики ведення бойових дій і характерних ознак бойових ушкоджень від сучасних видів озброєння, наявності сучасних засобів та систем захисту.

Постійна реорганізація медичного забезпечення населення України останніми роками не могла не справити свого негативного впливу на структуру медичного забезпечення вітчизняних збройних сил. Ніяким чином не нехтуючи досягненнями і досвідом вітчизняних військових медиків, здобутих під час різноманітних військових конфліктів, до яких вони залучалися на тих чи інших підставах, констатуємо про невідповідність наявної структури медичного забезпечення військовослужбовців сучасним клінічним та часовим вимірам надання невідкладної медичної допомоги, її невисоку ефективність і затратність. 

Досвід медичного забезпечення АТО доводить актуальність функціонування таких рівнів і джерел надання медичної допомоги:

– домедична допомога (санінструктори, стрільці-санітари);

– долікарська (фельдшер медичного пункту батальйону);

– перша лікарська (лікар загальної практики медичного пункту полка або медичної роти);

– кваліфікована (лікарі-хірурги загальної практики військових мобільних госпіталів, державних і комунальних багатопрофільних закладів охорони здоров’я районного й міського рівнів);

– спеціалізована (лікарі-спеціалісти профільних відділень клінічних медичних центрів, державних і комунальних багатопрофільних закладів охорони здоров’я районного й міського рівнів або міжрегіональних центрів);

– високоспеціалізована (лікарі-спеціалісти спеціалізованих відділень Національного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» (НВМКЦ), комунальних багатопрофільних закладів охорони здоров’я обласного рівня, профільні НДІ МОЗ та НАМН України).

Левова частка бойових травм за сучасними принципами надання медичної допомоги та показниками прогнозу результатів лікування вимагає максимальної своєчасності надання медичної допомоги та, за можливості, скорочення кількості етапів евакуації. Отримати зазначений результат можливо або за умови наближення медичної допомоги з вищих рівнів до постраждалого, тобто до лінії бойових дій (що наражає на небезпеку висококваліфікований військово-медичний персонал), або впровадженням комплексних заходів медичної логістики з безумовним виконанням вчасної евакуації за призначенням до наявної загальнодержавної мережі, яка розміщена поруч. А такий підхід вимагає докорінної зміни світогляду багатьох сучасних керманичів охорони здоров’я, фінансистів, керівників органів місцевого самоврядування. Кожна мета має свою ціну. Ціна зазначеної мети – життя захисників України.

Велику небезпеку серед усіх травматичних ушкоджень становлять черепно-мозкові травми, а також травми суміжних з ними органів щелепно-лицьової ділянки, яким завжди приділяли значну увагу, оскільки втрата функції кожного з наведених органів (центральна нервова система (ЦНС), зір, слух, мова, артикуляція) автоматично призводить до втрати або значного обмеження дієздатності та боєздатності.

Аналіз організації надання медичної допомоги вищезазначеній категорії травмованих доречно проводити одночасно, оскільки нерідко при масовому травматичному агенті відбувається порушення функцій кількох органів зазначеної ділянки. Медична логістика подальшої допомоги пораненим передбачає залучення широкого спектра лікарів-спеціалістів, зокрема невропатолога, нейрохірурга, отоларинголога, офтальмолога, офтальмохірурга, щелепнолицьового хірурга та ін. Ліквідація наслідків множинної травми такої локалізації потребує міждисциплінарного підходу на рівні спеціалізованих стаціонарних відділень багатопрофільних закладів охорони здоров’я третинного рівня. Ефективність вжитих заходів залежить від професіоналізму та оперативності прийняття рішення про госпіталізацію «за призначенням», а також адекватності медичного супроводу на шляху до кінцевої точки госпіталізації.

Ціну щодо ефективності прийняття організаційних медичних рішень Україна платить щоденно. Так, за даними офіційної статистики, Україна посідає 5-е місце в Європі за показниками смертності внаслідок надзвичайних ситуацій, зокрема дорожньо-транспортних пригод (ДТП). Серед зазначеної категорії травмованих 60 % мають черепно-мозкові ушкодження. Для 30–50 % травмованих це має летальні наслідки, тобто 10–11 тис. осіб гине щороку (25–27 осіб щоденно). Із загальної кількості загиблих 59 % вмирають на догоспітальному етапі, а 41 % – в умовах стаціонару. Втрати економіки України внаслідок ДТП щороку становлять близько 5 млрд доларів США.

Основною причиною наведених показників смертності є невчасне надання медичної допомоги або госпіталізація потерпілого до закладу охорони здоров’я, який за рівнем свого оснащення та кадровим потенціалом не в змозі забезпечити належний рівень медичної допомоги. Разом з тим однією з причин такого кричущого становища є нехтування можливими ускладненнями, які виникають згодом у зв’язку з травмуванням, іноді призводячи до інвалідності або взагалі до летальних наслідків.

Особливе місце серед зазначеної групи травм з надто тяжкими наслідками посідає офтальмологічна патологія. Оцінюючи більшість розроблених настанов з надання невідкладної медичної допомоги, виникає відчуття нехтування націленості осіб, які надають таку допомогу, на вжиття заходів щодо недопущення ускладнень, зумовлених відсутністю вчасної спеціалізованої допомоги. На різних етапах надання невідкладної допомоги пораненим військовослужбовцям необхідно ретельніше підходити до травм органа зору, оскільки очі виконують одну з найважливіших функцій організму людини, яка визначає дієздатність особи. За останні роки розвитку військових збройних технологій дуже багато вражаючих чинників спрямовано на виведення з ладу саме органа зору (ядерна, лазерна зброя). Значний відсоток уражень органа зору спостерігається при технологічних вражаючих факторах, пов’язаних з пожежами, або дії їхніх світлових і хімічних складових. Не можна нехтувати і травмуванням органа зору внаслідок вибухової хвилі або небойових супутніх травмуючих чинників, захист від яких набуває неабиякого сенсу.

У структурі сучасних бойових ушкоджень, травми органа зору за частотою займають друге місце. За даними армії США, під час Іракської кампанії (операція «Непохитна свобода») травми ока становили близько 6 % від усіх бойових поранень. Унаслідок проникного поранення очей, за даними медиків, у в’єтнамській війні 50 % поранених згодом урешті-решт втрачали здатність бачити пораненим оком.

За даними клініки офтальмології Національного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ», структура ушкоджень офтальмологічного генезу від різних бойових чинників має такий вигляд (таблиця 1).

n24s4 tab1

Питома вага осколкових поранень, що становили в середньому 41,4 %, пояснюється недостатнім захистом очей від безлічі осколків, що мають велику кінетичну енергію під час вибуху. Частка кульових поранень досить обмежена (8,6 %) через їх тяжкість і зазвичай летальний результат на місці поранення [12].

На підтвердження усього вищенаведеного, досвідом роботи медичної служби Збройних сил України протягом трьох років збройного конфлікту на території України виявлено відсутність єдиних критеріїв щодо направлення поранених для проведення спеціалізованої діагностики та хірургічного лікування офтальмологічних ушкоджень, косметичного протезування. Єдиної і загальноприйнятої класифікації бойових ушкоджень органа зору, яка б містила чіткий розподіл за рівнями надання медичної допомоги, немає. Унаслідок цього виникають ризики та тенденції щодо невчасної допомоги постраждалому, зумовлені неправильним вибором місця надання необхідного обсягу спеціалізованої медичної допомоги.

Проте сформувати ефективні принципи медичної логістики на принципах доказової медицини можна, зважаючи на весь напрацьований досвід, критично розглядаючи надбання та недоліки практичної охорони здоров’я незалежно від відомчої належності.

Так, досвід надання офтальмо-травматологічної допомоги, накопичений медичною службою медицини катастроф при різного роду надзвичайних ситуаціях, досить переконливо доводить, що її ефективність значною мірою визначається не так кваліфікацією фахівців та наявністю відповідного оснащення, як чіткою організацією лікувально-евакуаційних заходів. Трагізм ситуації полягає в тому, що відсутність першої допомоги на місці при пошкодженнях ока й орбіти призводить до втрати дорогоцінного часу, а в подальшому, після реанімації потерпілого і повернення його до життя, повернути зір уже стає неможливим.

Медичні ознаки травм за характеристикою травмуючого агента, клінічного перебігу та однотипності методів лікування мають велике значення здебільшого для лікарів-спеціалістів. Проте на етапах евакуації, де в наданні допомоги постраждалому задіяна велика кількість немедичного персоналу, дуже великого значення набувають саме прогностичні ознаки можливих ускладнень того чи іншого виду травми, а від них залежать показники вчасності надання різних видів медичної допомоги. Виникає необхідність розробки та затвердження алгоритмів дій, уніфікованих переліків маніпуляцій медичного характеру залежно від кваліфікації особи, яка надає ту або іншу допомогу, хронометражу всіх етапів надання певних видів допомоги. В іншому випадку ми ніколи не зможемо наблизитися до нормативів НАТО (10-1-2) в умовах бойових дій або правил «золотої години» в мирний час.

Зважаючи на те, що більшість очної патології травматологічного генезу потребує стаціонарного лікування в закладах охорони здоров’я третинного рівня, виникає потреба розподілу всіх наявних сил і засобів на певні рівні за можливістю отримання того чи іншого обсягу домедичної або медичної допомоги.

В основу такого розподілу лягли матеріали, затверджені Наказом МОЗ України № 372 від 14.05.2013 р. «Про систему офтальмологічної допомоги населенню України», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 25 червня 2013 р. за № 1051/23583. Зокрема використано розподіли за рівнями надання невідкладної офтальмологічної допомоги.

Для розбудови ефективної військово-медичної логістики офтальмологічних поранених слід розуміти, що на етапах медичної евакуації у відомчі заклади охорони здоров’я Міністерства оборони України спеціалізовані стаціонарні офтальмологічні відділення з’являються на рівні клінічних медичних центрів регіонів. Процес госпіталізації до останніх, за умови обмеженої кількості санітарного авто- та авіатранспорту, зокрема гелікоптерів, труднощами їх вчасного застосування, може займати достатньо великий часовий проміжок, що практично гарантує ускладнення стану пацієнтів.

Продовжується реформування лікарняної мережі. Так, пунктом 1.14 Наказу МОЗ України № 735 від 31.10.2011 р. «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування» затверджено табель оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення офтальмологічного відділення лікарні інтенсивного лікування [5].

Згідно з Примірним положенням про лікарню інтенсивного лікування, затвердженим Наказом МОЗ України № 1008 від 30.12.2011 р. «Про затвердження примірних положень про заклади охорони здоров’я», зазначена лікарня є багатопрофільним лікувальним закладом, що входить до складу госпітального округу та надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу в умовах цілодобового стаціонару дорослим і дітям з гострими станами або загостренням хронічних захворювань, що потребують високої інтенсивності лікування та догляду [4].

Відповідно до вимог пункту 8 Постанови Кабінету Міністрів України № 932 від 30 листопада 2016 р. «Про затвердження Порядку створення госпітальних округів», до складу госпітального округу входить не менше однієї багатопрофільної лікарні інтенсивного лікування першого та/або другого рівня. У пунктах 11 та 12 зазначеної Постанови визначено, що багатопрофільна лікарня інтенсивного лікування першого рівня має забезпечувати надання медичної допомоги не менш як 120 тис. осіб, а лікарня інтенсивного лікування другого рівня – не менш як 200 тис. осіб [2].

Тому опрацювання та затвердження медичними службами Збройних сил України майбутніх «маршрутів профільних пацієнтів» має відбуватися з урахуванням вищезазначених змін, наявності спеціалізованих офтальмологічних стаціонарних відділень вищезазначених лікарень на територіях госпітальних округів, поступово наближуючи принципи «єдиного медичного простору» для забезпечення безпеки підлеглих.

Зважаючи на всю проведену роботу щодо впровадження системного підходу до лікування офтальмологічної патології закладами охорони здоров’я державної і комунальної форм власності та нагальну потребу в систематизації та стандартизації підходів до надання медичної допомоги (зокрема офтальмологічної), виникає можливість впровадження зазначених підходів до лікування військовослужбовців, особливо в період бойових дій. Беручи до уваги досвід організації медичної допомоги пораненим під час проведення АТО на сході країни, де, на нашу думку, вже простежуються ознаки «єдиного медичного простору», доцільно позиціонувати мережу офтальмологічної допомоги не як вузьковідомчу, а як загальнодержавну.

Націленість Збройних сил України на осмислення, опанування та впровадження стандартів НАТО спонукало нас до розробки структури лікувально-діагностичної мережі офтальмологічного спрямування та військово-медичних підрозділів Збройних сил згідно з ролями, які вони виконують у зоні проведення бойових дій та в подальшому ланцюжку профільної офтальмологічної допомоги. Нами виділено такі рівні/ролі надання допомоги медичного ланцюжка офтальмологічної безпеки.

На ролі/рівні Р1 можливе надання домедичної або долікарської допомоги, оскільки оперативна ланка зазначеного етапу представлена санінструкторами без медичної освіти або максимум фельдшером. Тому роль поділяють на два види допомоги.

Р1.1 – надання допомоги на первинній ланці (домедична);

Р1.2 – надання допомоги на первинній ланці (перша медична / долікарська).

Роль Р2 – надання кваліфікованої медичної допомоги (загально-медична допомога).

Роль Р3 – спеціалізована медична допомога має ділитися на два підрозділи:

Р3.1 – надання амбулаторної спеціалізованої медичної допомоги;

Р3.2 – надання стаціонарної спеціалізованої медичної допомоги.

Роль Р4 – надання високоспеціалізованої медичної допомоги.

До узагальнюючої мережевої структури офтальмологічної допомоги включено профільні структури військових медичних закладів (ВМЗ) та цивільних медичних закладів (ЦМЗ) (таблиця 2).

n24s4 tab2

Додатками до Наказу МОЗ України № 372 від 14.05.2013 р. «Про систему офтальмологічної допомоги населенню України» затверджено перелік невідкладної медичної офтальмологічної допомоги залежно від рівня закладу охорони здоров’я [4]. З урахуванням запропонованого розподілу зазначений перелік можна трансформувати в рекомендації щодо евакуаційних заходів при травмах ока та його придатків, які виглядатимуть таким чином (таблиця 3).

n24s4 tab3

Крім того, запропонований розподіл на ролі/рівні структурує кадрову картину військової медичної мережі, дозволяє зробити стандартизацію алгоритмів дії з урахуванням усього спектра медичних можливостей держави в конкретній адміністративно-територіальній одиниці держави.

 

ВИСНОВКИ

За умови впровадження запропонованих структурних медичних реформ можна говорити про уніфікацію підходів до надання спеціалізованої медичної допомоги як у Збройних силах України, так і на рівні загальнодержавної лікувально-профілактичної мережі:

1. Зважаючи на відсутність підготовки та спрямування немедичного персоналу бойових підрозділів щодо раннього надання можливих компонентів офтальмологічної допомоги, необхідно розробити чіткий алгоритм дії в разі виявлення травмування органа зору та його придатків.

2. Підготувати мінімально-необхідний перелік засобів для надання невідкладної допомоги офтальмологічного спрямування для забезпечення санінструкторів бойових підрозділів, зокрема двосторонніх очних захисних каркасних шин.

3. Спрямувати немедичний і медичний персонал на надання вчасної допомоги офтальмологічного характеру шляхом проходження курсів додаткової спеціалізації та впровадити інститут медичних військових координаторів травматологічного супроводу.

4. Затвердити ефективні маршрути пацієнтів з урахуванням клінічного стану травмованого військовослужбовця та всіх можливостей загальнодержавної лікувально-діагностичної мережі.



Zhupan B. B., Candidate of Medical Science, Assistant Professor, Head of the Ophthalmology Clinic
National Military Medical Clinical Center “MMCH”, Kyiv, Ukraine


SPECIALIZED EYE CARE SERVICEMEN IN TERMS OF A SINGLE MEDICAL SPACE

SUMMARY. The article presents justifcation algorithms and clinically reasonable “pathways”, due to the severity of the wounded, localized lesions, clinical utility, performs the main task of evacuation – shorten a required level of care and minimizing possible complications due to injury. Proved that shortening the evacuation may only reduce the number of stages of evacuation, sorting unifcation of standards to ensure completeness providing necessary medical care at each stage of the evacuation.

KEYWORDS: eye injury, stages of medical care, eye care, a military medical unit.



СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Основи законодавства України про охорону здоров’я : Закон України № 2801-XII [Електронний ресурс] // Відомості Верховної Ради України. – 1993. – № 4. – 19 с. – Режим доступу: http://zakon3.rada.gov.ua/laws/ show/2801-12.
2. Про затвердження Порядку створення госпітальних округів : Постанова Кабінету Міністрів України від 30.11.2016 р. № 932 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon3.rada.gov.ua/laws/show/932-2016-п.
3. Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я : Наказ МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon3.rada.gov.ua/laws/show/z0892-02.
4. Про систему офтальмологічної допомоги населенню України : Наказ МОЗ України від 14.05.2013 р. № 372 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://zakon3.rada.gov.ua/laws/show/z1051-13.
5. Про затвердження примірних положень про заклади охорони здоров’я : Наказ МОЗ України від 30.12.2011 р. № 1008 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://moz.gov.ua/ua/portal/dn_20111230_1008.html.
6. Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини : Наказ МОЗ України від 23.11.2011 р. № 816 [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20111123_816.html.
7. Whitebook Medical Care of the Severely Injured / The German Society for Trauma Surgery. – Berlin, 2006. – 68 p.
8. Ревенко И. М. Прогнозирование исходов лечения при боевых и небоевых повреждениях глаз : автореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.37 «Хирургия», 14.00.08 «Глазные болезни» / И. М. Ревенко. – М., 2007. – 28 с.
9. Екстрена медична допомога травмованим на догоспітальному етапі: навчальний посібник / [В. О. Крилюк, С. О. Гурєв, Н. І. Іскра та ін.]. – Київ, 2016. – 400 с.
10. Максимов И. Б. Ранения и повреждения органа зрения. Военно-полевая хирургия / И. Б. Максимов; под ред. Н. Н. Ефименко. – М. : Медицина, 2002. – С. 232–241.
11. Гундорова Р. А. Новые приоритетные направления в проблеме глазного травматизма / Р. А. Гундорова, А. В. Степанов // Вестник офтальмологии. – 2008. – № 2. – С. 3–5.
12. Жупан Б. Б. Удосконалення організації спеціалізованої офтальмологічної допомоги в ході медичного забезпечення антитерористичної операції / Б. Б. Жупан // Проблеми військової охорони здоров’я. – 2016. – Вип. 47. – С. 11–15.


REFERENCES
1. Bases of the legislation of Ukraine on health care Law, 2801-XII Ukr. (1993).
2. On Approval of the Procedure for Establishment of Hospital Districts Resolution, 932 Ukr. (2016).
3. On approval of the list of health care, medical, position of pharmacist and positions of junior specialists with pharmaceutical education in health care Order of the Ministry of Health of Ukraine, 385 Ukr. (2002).
4. On the system of eye care to the population of Ukraine Order of the Ministry of Health of Ukraine, 372 Ukr. (2013).
5. On the Model Regulations of Health Care Institutions Order of the Ministry of Health of Ukraine, 1008 Ukr. (2011).
6. On the Approval and Implementation of Medical and Technical Documents on Standardization of Evidence Based Medical Care Order of the Ministry of Health of Ukraine, 816 Ukr. (2011).
7. The German Society for Trauma Surgery (2006) Whitebook Medical Care of the Severely Injured. Berlin, 68 p.
8. Revenko I. M. (2007) Prognozirovaniye iskhodov lecheniya pri boyevykh i neboyevykh povrezhdeniyakh glaz. Avtoref. diss. [Prediction of treatment outcomes in combat and non-combat eye injuries. Authos`s abstract]. Мoscow, 28 p. (in Russ.)
9. Kryliuk V. O., Huriev S. O., Iskra N. I., Hudyma A. A., Soloviov O. S., Kuzmin V. Yu., Maksymenko M. A., Kuzminskyi I. V., Domoratskyi O. E., Hrodetskyi V. K., Surkov D. M., Dzetsiuk T. I., Samofal Yu. Ye., Kryzhevskyi V. V. (2016) Ekstrena medychna dopomoha travmovanym na dohospitalnomu etapi [Emergency medical care for injured at the prehospital stage]. Kyiv, 400 p. (in Ukr.)
10. Maksimov I. B. (2002) Raneniya i povrezhdeniya organa zreniya. Voyenno-polevaya khirurgiya [Injuries and damage to the organ of vision]. In N. N. Efmenko (Ed.). Мoscow, pp. 232–241. (in Russ.)
11. Gundorova R. A., Stepanov A. V. (2008) Novyye prioritetnyye napravleniya v probleme glaznogo travmatizma [New priority trends in the sphere of eye traumatism]. Vestnik oftalmologii, vol. 2, pp. 3–5. (in Russ.)
12. Zhupan B. B. (2016) Udoskonalennia orhanizatsii spetsializovanoi oftalmolohichnoi dopomohy v khodi medychnoho zabezpechennia antyterorystychnoi operatsii [Improvements specialized eye care medical support during antiterrorist operation]. Problemy viiskovoi okhorony zdorovia, vol. 47, pp. 11–15. (in Ukr.)

 

Стаття надійшла в редакцію 26.04.2017 р.


logo on blue
ТОВ "Професійні видання Східна Європа" Екстрена медицина: від науки до практики
emergency.in.ua © 2012 - 2018. Всі права захищені
Яндекс.Метрика
vk
facebook

 

Joomla inotur