Ukrainian Armenian Azerbaijani Basque Belarusian Bulgarian Chinese (Simplified) Chinese (Traditional) Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Filipino Finnish French Galician Georgian German Greek Haitian Creole Hebrew Hindi Hungarian Indonesian Irish Italian Japanese Latvian Lithuanian Macedonian Malay Maltese Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swahili Swedish Thai Turkish Vietnamese Welsh Yiddish


УДК 616.127–005.8:616.124.3]–07

Теличко М. В., Пилипець Я. Д.


Інформація про авторів:
КЗ ЛОР «Львівський обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», м. Львів, Україна


Резюме. У статті описано практичне використання аутоболюсного тесту для оцінювання стану пацієнта при проведенні інфузійної терапії під час лікування гострого інфаркту міокарда, проведення капнографії для оцінювання метаболічних та гемодинамічних порушень в організмі. Для оцінювання адекватності та безпечності інфузійної терапії при гострому інфаркті міокарда деякі спеціалісти рекомендують проведення болюсного тесту – швидкого введення 300–400 мл розчину з вислуховуванням легень, щоб виявити зміни, характерні для початку чи посилення набряку легень. Болюсне введення розчину можна тимчасово замінити аутоболюсом. При цьому аутоболюс швидший та абсолютно безпечний: у разі появи ознак гіперволемії достатньо опустити ноги та підняти головний кінець ліжка – і рідина повернеться. Аутоболюсний тест під моніторингом EtCO2 може слугувати безпечним, точним і об’єктивним тестом для підтвердження безпечності інфузійної терапії.

Ключові слова: інфаркт міокарда, серцева недостатність, інфузійна терапія, аутоболюсний тест, штучна вентиляція легень, СРАР, картографія.


ВСТУП

Інфаркт правого шлуночка (ПШ) може перебігати як ізольовано, так і на фоні інфаркту лівого шлуночка (ЛШ). У будь-якому разі критичним питанням є механізм порушення і корекції розладів гемодинаміки, оскільки при інфаркті ПШ вони є практично протилежними до інфаркту ЛШ. Істинний кардіогенний шок, що виник унаслідок інфаркту ЛШ, – єдиний вид шоку, при якому протипоказана інтенсивна інфузійна терапія (наявна відносна чи, рідше, абсолютна гіперволемія) і є основним показом до інотропної підтримки та CPAP (Constant Positive Airway Pressure, режим штучної вентиляції легень з постійним позитивним тиском). У разі ураження правих відділів декомпенсація відбувається за типом обструктивного шоку (діастолічна дисфункція ПШ перетворює його на «корок») і потребує чи не найагресивнішої інтенсивної терапії серед усіх видів шоку (в окремих випадках швидкі болюси доходять до 10 л інфузії), а невідповідна інотропна/вазопресивна підтримка може призвести до тотальної ішемії та фібриляції шлуночків, безпульсової електричної активності серця чи шлуночкової тахікардії [1, 2].

Діагностувати інфаркт ПШ буває нелегко. Як правило, це підйом інтервалу ST у відведеннях II–III, aVF, підйом інтервалу ST у відведенні V1, зниження інтервалу ST у відведенні V2 [3] і відсутність ознак набряку легень, навіть при розвитку шоку та ознаках периферичного застою крові (набухання яремних вен) [1, 2]. І все ж реальне підтвердження та вибір правильної персоналізованої стратегії корекції гемодинамічних порушень часто є дуже складним, адже потрібно не просто виконати той чи інший протокол або застосувати якийсь метод лікування, а допомогти кожному конкретному пацієнту з урахуванням його індивідуальних потреб, особливостей. При цьому важливо не просто робити те, що має допомогти, а бути впевненим у проведенні ефективного і безпечного лікування.

 

ОБГОВОРЕННЯ

Одним із варіантів перевірки реакції організму окремого пацієнта на певні маніпуляції, на обраний метод лікування є проведення функціональної проби. Щодо оцінювання адекватності та безпечності інфузійної терапії при гострому інфаркті міокарда (ГІМ) деякі спеціалісти рекомендують проведення болюсного тесту – швидкого введення 300–400 мл розчину з вислуховуванням легень, щоб виявити зміни, характерні для початку чи посилення набряку легень. Недоліки такого тесту очевидні: введення рідини, яку за потреби дуже складно вивести, та суб’єктивність, адже завжди є ризик почути «щось не те» [1, 2].

Моніторинг End Tidal CO2 (капнографія/EtCO2) – інформативний інструментальний метод, що надає можливість оцінити метаболічні та гемодинамічні порушення в організмі. EtCO2 – величина, що показує парціальний тиск або максимальну концентрацію вуглекислого газу (CO2) в кінці видозміненого дихання, яка виражається у відсотках від CO2 або мм рт. ст. Нормальні значення становлять від 5 до 6 % CO2, що еквівалентно 35–45 мм рт. ст. Показник CO2 відображає серцевий викид і легеневий кровообіг [4].

Графік залежності концентрації вуглекислого газу від часу називається часовою капнограмою, або капнограмою (рисунок 1). Прилади, що мають графічний дисплей, на якому відображається капнометрична крива, називають капнографами. Відображення капнограми в реальному масштабі часу дозволяє оцінити параметри фаз дихання. Аналіз капнограми у сповільненому темпі дає змогу візуально оцінити тренд pЕТСО2 у великому проміжку часу.

 n26s5 fig1

Моніторинг End Tidal CO2 є високочутливим щодо виявлення функціональних змін дихання, зокрема обструктивних чи рестриктивних, оцінювання співвідношення вдих : видих і т. д. Усі ці дані об’єктивні і можуть бути зареєстровані та зафіксовані. Логічно припустити, що навіть незначне перевантаження рідиною буде одразу помітним на капнограмі [5].

Болюсне введення розчину можна тимчасово замінити аутоболюсом. У разі піднімання ніг пацієнта на 45º та опусканні головного кінця ліжка з пацієнтом відтік крові з нижньої частини тіла становить 300–600 мл рідини чи більше [6]. При цьому аутоболюс швидший та абсолютно безпечний: у випадку появи ознак гіперволемії достатньо опустити ноги та підняти головний кінець ліжка – і рідина повернеться.

На практиці застосовуються функціональні проби з поєднанням інфузії та моніторингом EtCO2. Наприклад, у випадку септичного шоку приріст показників моніторингу після болюсу розцінюють як підтвердження ефективності та потреби в продовженні інфузійної терапії. Отже, виконання аутоболюсу під моніторингом EtCO2 може слугувати безпечним, точним та об’єктивним тестом для підтвердження безпечності інфузійної терапії [7–9].

 

КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ

Бригаду екстреної медичної допомоги викликали для транспортування пацієнта з районної лікарні до обласного кардіоцентру. Хворий віком 56 років потрапив до центральної районної лікарні з діагнозом: ішемічна хвороба серця, ГІМ задньої стінки. Тривалість больового синдрому – близько 5 год. При повній свідомості, контактний.

Об’єктивне обстеження пацієнта показало, що дихальні шляхи прохідні, захисту не потребують. Дихання ослаблене, везикулярне над усією поверхнею легень, ознаки набряку відсутні. Іншої патології не виявлено. Частота дихання – 26 за 1 хв. Ціаноз відсутній, SpO2 – 95 % без підтримки, EtCO2 – 40 мм рт. ст., крива – нормальної форми (рисунок 2). Співвідношення вдих : видих = 1 : 2.

 n26s5 fig2

Обстеження серцево-судинної системи виявило капілярне наповнення 2 с, відсутні периферичні набряки чи інші ознаки гіперволемії, шкірні покриви бліді, кінцівки прохолодні, тони серця приглушені. Артеріальний тиск становить 110/75 мм рт. ст., при постійному 130/80 мм рт. ст., до госпіталізації був 150/90 мм рт. ст., є тенденція до поступового зниження. Частота серцевих скорочень – 76 ударів за 1 хв.

На ЕКГ: «інфарктна» депресія інтервалу ST у відведенні II, III, aVF, незначний підйом інтервалу ST у V1 без чіткої депресії у V2, незначна депресія V5, V6, поступове поглиблення зубця Q (рисунок 2). Тропонін І «+».

Неврологічних, метаболічних чи ендокринних розладів не виявлено. Додатковий огляд, симптоматична терапія та розширений анамнез – без особливостей.

Попередньо діагностовано інфаркт міокарда задньої стінки. До приїзду бригади хворий отримав стандартне лікування: ацетилсаліцилова кислота, фраксипарин, морфін, нітрогліцерин.

Слід зауважити, що введення двох останніх препаратів при ГІМ ПШ може спричинити різку глибоку гіпотензію з рефрактерним шоком і навіть повною зупинкою кровообігу [1, 2]. Цілком імовірно, що саме ці препарати провокували поступове зниження АТ, але порівняно молодий вік та відносно добрий загальний стан здоров’я пацієнта забезпечили субкомпенсацію.

Додатково введено клопідогрель – 400 мг, аторвастатин – 40 мг, встановлено додатковий периферичний катетер 18G. Катетеризація центральної вени розцінена як недоцільна за браком часу та небезпечна на фоні антикоагулянтної, антитромбоцитарної та потенційної тромболітичної терапії. Окрім того, периферичні катетери великого діаметра дають більшу швидкість введення рідин, ніж 2 чи більше канальні центральні.

Не було ні чітких ЕКГ-ознак (депресія в правих відділах могла бути дзеркальним відображенням інфаркту ЛШ), ні клінічної картини, ні часу на розширену діагностику (рентгенолог та УЗД-діагност були відсутні). Тож в умовах клінічної ситуації було запропоновано і виконано аутоболюсний тест під контролем EtCO2. Виявлено та зареєстровано відсутність спірографічних змін, підвищення систолічного артеріального тиску. На підставі цього швидко оцінено позитивну відповідь хворого на інфузійну терапію та підтверджено обструктивну чи венодистрибутивну природу гемодинамічних змін.

У результаті було вибрано правильну тактику та підготовлено достатній об’єм розчинів для корекції можливих порушень під час транспортування. У міжгоспітальний період у хворого прогресувала гіпотензія, але була вчасно коригована болюсним уведенням 1200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду під контролем EtCO2 та фізикального обстеження.

 

ВИСНОВОК

Проведення аутоболюсу під контролем EtCO2 можна використовувати як швидкий, доступний та об’єктивний тест для оцінювання доцільності та безпечності інфузійної терапії.



Telychko M. V.
, MD, Department of Disaster Medicine
Pylypets Ya. D., Deputy Director General for Treatment Lviv Regional Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine, Lviv, Ukraine

Objective auto bolus functional trial under the capnography control with suspected right ventricle myocardial infarction

SUMMARY. In the article, the practical auto bolus testing usage for patient’s condition estimation during the infusive therapy for acute myocardial infarction treatment was observed. The capnography examination role in metabolic and haemodynamic impairments in the organism was also investigated.

For the infusive therapy adequacy and safety estimation during acute myocardial infarction (AMI) the bolus test is recommended by some specialists. Within the trial, the solution in the dosage of 300–400 ml is quickly administered with the simultaneous lungs auscultation in order to oedema changes detection.

Bolus solution administration can be temporarily replaced by auto bolus. Auto bolus is considered to be more quickly and safely. In case of hypervolemia, the lower extremities descent and the head rising is enough for the fluid return.

Auto bolus trial performing under the EtCO2 monitoring control is proved to be a safe, accurate and objective test for the infusive therapy safety confirmation.

KEYWORDS: myocardial infarction, heart failure, infusive therapy, auto bolus test, mechanical ventilation, CPAP, capnography.


СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

  1. Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, Andrsova I, Spinar J, Kala P. Right ventricular myocardial infarction: From pathophysiology to prognosis. Exp Clin Cardiol. 2013;18(1):27–30.
  2. Inohara T, Kohsaka S, Fukuda K, Menon V. The challenges in the management of right ventricular infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013 Sep;2(3):226–34.
  3. Nagam MR, Vinson DR, Levis JT. ECG Diagnosis: Right Ventricular Myocardial Infarction. Perm J. 2017;21:16–105.
  4. Kheng CP, Rahman NH. The use of end-tidal carbon dioxide monitoring in patients with hypotension in the emergency department. Int J Emerg Med. 2012 Jul;5(1):31.
  5. Jacquet-Lagrèze M, Baudin F, David JS, Fellahi J-L, Hu PB, Lilot M, Piriou V. End-tidal carbon dioxide variation after a 100- and a 500-ml fluid challenge to assess fluid responsiveness. Ann Intensive Care. 2016;6:37.
  6. Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, La Torre G, Mannocci A, De Waure C, Bello G, Maviglia R, Antonelli M. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Med. 2010 Sep;36(9):1475–83.
  7. Toupin F, Clairoux A, Deschamps A, Lebon JS, Lamarche Y, Lambert J, Fortier A, Denault AY. Assessment of fluid responsiveness with end-tidal carbon dioxide using a simplified passive leg raising maneuver: a prospective observational study. Can J Anaesth. 2016 Sep;63(9):1033–41.
  8. Young A, Marik PE, Sibole S, Grooms D, Levitov A. Changes in end-tidal carbon dioxide and volumetric carbon dioxide as predictors of volume responsiveness in hemodynamically unstable patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013 Aug;27(4):681–4.
  9. Xiao-ting W, Hua Z, Da-wei L, Hong-min Z, Huai-wu H, Yun L, Wen-zhao C. Changes in end-tidal CO2 could predict fluid responsiveness in the passive leg raising test but not in the mini-fluid challenge test: A prospective and observational study. J Crit Care. 2015 Oct;30(5):1061–6.

Стаття надійшла в редакцію 01.11.2017 р.


logo on blue
ТОВ "Професійні видання Східна Європа" Екстрена медицина: від науки до практики
emergency.in.ua © 2012 - 2019. Всі права захищені
Яндекс.Метрика
vk
facebook

 

Joomla inotur