Ukrainian Armenian Azerbaijani Basque Belarusian Bulgarian Chinese (Simplified) Chinese (Traditional) Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Filipino Finnish French Galician Georgian German Greek Haitian Creole Hebrew Hindi Hungarian Indonesian Irish Italian Japanese Latvian Lithuanian Macedonian Malay Maltese Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swahili Swedish Thai Turkish Vietnamese Welsh Yiddish


УДК 616–001.511

 

Льовкін О. А.


Інформація про автора:
Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна


Резюме. У структурі травматизму 60–65 % випадків припадає на пошкодження кінцівок, серед яких 25–30 % становлять переломи верхніх кінцівок. Постраждалі з такими травмами потребують ефективної аналгезії, яка має бути швидкою та безпечною. Мета цього дослідження – провести аналіз ефективності блокади плечового сплетення з УЗ-візуалізацією. Проводили проспективний аналіз на основі вивчення даних 90 пацієнтів, які перебували на лікуванні у травматологічних відділеннях КУ «Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9» та КУ «Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» м. Запоріжжя у 2016–2017 рр. Середній вік постраждалих становив 52,6 ± 9,1 років, 60 % досліджуваних – жінки. Усім пацієнтам проводилась УЗ-асистована ідентифікація плечового сплетення за допомогою УЗ-апарата Logiq E зі стандартним лінійним датчиком 12 МГц. На етапах дослідження в усіх постраждалих оцінювали показники гемодинаміки, рівня насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем. Статистичний аналіз даних передбачав методи описової статистики. У всіх процедурах статистичного аналізу критичний рівень значущості (р) дорівнював 0,05. Дані дослідження свідчать про відсутність статистично достовірних змін показників гемодинаміки та дихання на етапах дослідження. УЗ-асистована блокада плечового сплетення унеможливлювала виникнення життєво небезпечних ускладнень, але допускала появу «незначних» ускладнень.

Ключові слова: УЗ-асистована блокада плечового сплетення, травматизм, переломи верхніх кінцівок.

 


ВСТУП

У структурі травматизму 60–65 % випадків припадає на пошкодження кінцівок, серед яких 25–30 % становлять переломи верхніх кінцівок [1, 2]. Постраждалі з такими травмами потребують ефективної аналгезії, яка має бути швидкою та безпечною. Реґіонарна анестезія цілком відповідає поставленим вимогам [3, 4].

 

МЕТА

Провести аналіз ефективності блокади плечового сплетення (БПС), з ультразвуковою (УЗ) візуалізацією в пацієнтів із пошкодженнями верхніх кінцівок.

 

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

До проспективного аналізу ефективності БПС з УЗ візуалізацією ввійшли 90 пацієнтів з ізольованою механічною травмою верхніх кінцівок (код за Міжнародним класифікатором хвороб: S40–S69), які перебували на лікуванні у травматологічних відділеннях КУ «Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9» та КУ «Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги» м. Запоріжжя у 2016–2017 рр. Середній вік постраждалих становив 52,6 ± 9,1 років, 60 % досліджуваних – жінки. Усім пацієнтам під час анестезіологічного забезпечення проводилась УЗ-асистована ідентифікація плечового сплетення (рисунок 1) та вводився місцевий анестетик (МА). Залежно від локалізації травми БПС проводили міждрабинчастим, аксилярним або комбінованим (axis-block) доступом. У всіх випадках з метою УЗ-асистованої ідентифікації плечового сплетення використовувався УЗ-апарат Logiq E зі стандартним лінійним датчиком 12 МГц. Блокаду плечового сплетення проводили 0,5 % бупівакаїном у дозі 1–2 мг/кг залежно від рівня та виду блокади. Моторний блок оцінювали за схемою 4 Р (Pull; Push; 2 Pinch).

n26s7 fig1

Рисунок 1. Проведення УЗ-асистованої ідентифікації плечового сплетіння

Було виділено чотири етапи дослідження: I етап – ранній передопераційний період; II етап – під час операційного втручання; III етап – 6 годин після операційного втручання; IV етап – 12 годин після втручання. На етапах дослідження в усіх постраждалих оцінювали показники гемодинаміки з визначенням рівня систолічного артеріального тиску (САТ), діастолічного артеріального тиску (ДАТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), рівня насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (SpО2) за допомогою реанімаційного монітору ЮМ-300.

Рівень седації пацієнтів під час операційного втручання оцінювали за 6-бальною шкалою Ramsay: 1 бал – пацієнт не спить, неспокійний, схвильований, нетерплячий; 2 бали – пацієнт не спить, співпрацює з лікарем, орієнтований, спокійний; 3 бали – пацієнт у свідомості, але реагує тільки на команди; 4 бали – пацієнт дрімає, але реагує на дотик або гучний звук; 5 балів – пацієнт спить, мляво відповідає на дотик або гучний звук, але активно реагує на хворобливий стимул; 6 балів – пацієнт спить і не реагує на подразники.

Оцінювання інтенсивності больового синдрому в післяопераційному періоді проводили за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою (ВАШ): 0 балів – немає болю; 1–2 бали – слабкий біль; 3–4 бали – помірний біль; 5–6 балів – сильний біль; 7–8 балів – дуже сильний біль; 9–10 балів – нестерпний біль.

Окрім цього, ефективність УЗ-асистованої БПС оцінювалась за додатковими критеріями, такими як:

1. Тривалість виконання УЗ-асистованої ідентифікації плечового сплетення та введення МА.

2. Кількість уколів голкою для виконання УЗ-асистованої БПС.

3. Кількість ускладнень, пов’язаних із виконанням УЗ-асистованої БПС.

4. Доза МА, яка використовувалася для УЗ-асистованої БПС.

5. Рівень седації пацієнтів під час операційного втручання.

Статистичний аналіз даних передбачав методи описової статистики. Середні вибіркові значення кількісних ознак наведено в тексті у вигляді М ± m, де М – середнє вибіркове, m – помилка середнього. Перевірку даних на відповідність нормальному закону розподілу проводили за допомогою критерію Колмогорова – Смирнова. У випадку якщо розподіл відповідав нормальному закону, для оцінювання достовірності відмінностей між вибірками використовували параметричний t-критерій Стьюдента для залежних (пов’язаних) або незалежних вибірок. В іншому випадку використовувався непараметричний критерій Вілкоксона (для залежних вибірок) або Манна – Уітні (для незалежних вибірок). У всіх процедурах статистичного аналізу критичний рівень значущості (р) дорівнював 0,05. Обробку даних проводили з використанням пакету прикладних програм Statistica 6.0.

 

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ

У таблиці 1 наведені дані щодо розподілу пацієнтів за віком, статтю та локалізацією травми. Дані таблиці 1 свідчать, що серед пацієнтів з ізольованою механічною травмою верхніх кінцівок переважала старша вікова група (42,2 %), більше жінок (34,5 %), з пошкодженнями проксимальної ділянки плеча (15,5 %). Травма ключиці та акроміально-ключичного зчленування домінувала в чоловіків молодого віку (14,6 %).

 

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за віком, статтю та локалізацією травми

 
 Локалізація травми  Групи пацієнтів, n (%)
 до 30 років  31–60 років  понад 60 років
 чол.  жін.  чол.  жін.  чол.  жін.
 Ключиця  8 (9)  -  2 (2,2)  -  -  -
 Акроміальноключичне зчленування  5 (5,6)  -  2 (2,2)  -  -  -
 Проксимальна частина плеча  -  -  2 (2,2)  8 (9)  2 (2,2)  12 (13,3)
 Діафіз плеча  -  -  5 (5,6)  4 (4,4)  3 (3,3)  8 (9)
 Дистальна частина плеча  -  -  1 (1,1)  2 (2,2)  1 (1,1)  2 (2,2)
 Проксимальна частина передпліччя  -  -  -  2 (2,2)  -  6 (6,7)
 Діафіз передпліччя  1 (1,1)  1 (1,1)  1 (1,1)  2 (2,2)  -  1 (1,1)
 Дистальна частина передпліччя  2 (2,2)  -  1 (1,1)  3 (3,3)  1 (1,1)  2 (2,2)
 Усього  16 (17,9)  1 (1,1)  14 (15,5)  21 (23,3)  7 (7,7)  31 (34,5)

 

На етапах дослідження в усіх пацієнтів оцінювали гемодинамічні та респіраторні показники з визначенням рівня САТ, ДАТ, ЧСС, SpО2. Зміни показників наведені в таблиці 2.

 

Таблиця 2. Зміни гемодинамічних та респіраторних показників на етапах дослідження

 
 Показники  Етапи дослідження
 I етап  II етап  III етап  IV етап
 Частота серцевих скорочень, хв-1  82,5 ± 0,1  84,5 ± 0,1  82,6 ± 0,2  80,7 ± 0,4
 Систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.  143,3 ± 0,1  141,3 ± 0,2  143,7 ± 0,4  144,3 ± 0,1
 Діастолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.  92,0 ± 0,4  90,5 ± 0,2  89,8 ± 0,4  89,0 ± 0,3
 Частота дихальних рухів, хв-1  18,6 ± 0,3  16,1 ± 0,2  18,7 ± 0,3  19,1 ± 0,1
 SpО2, %  97,1 ± 0,3  95,1 ± 0,3  96,5 ± 0,3  97,8 ± 0,3

 

Дані таблиці 2 свідчать про відсутність статистично достовірних змін показників гемодинаміки, частоти дихальних рухів, SpО2 на етапах дослідження. Це підтверджує, що провідникові методи реґіонарної анестезії значно не впливають на гемодинамічні та респіраторні показники.

Також на етапах дослідження проводилась фіксація випадів ускладнень, пов’язаних з виконанням УЗ-асистованої БПС. У таблиці 3 серед переліку можливих ускладнень блокад нервових сплетень (з літературних джерел) наведені ускладнення, які були зафіксовані під час дослідження.

 

Таблиця 3. Кількість ускладнень, пов’язаних з виконанням УЗ-асистованої БПС

 
 Ускладнення  Кількість випадків
 абс. (n)  відн. (%)
 Пункція глибоких судин з утворенням гематом  -  -
 Пункція поверхневих судин з утворенням підшкірних гематом  2  2,2
 Внутрішньосудинна ін’єкція анестетика  -  -
 Прояви системної токсичної реакції анестетика  -  -
 Інтратекальне або епідуральне введення анестетика  -  -
 Синдром Горнера  -  -
 Ненавмисна блокада верхнього гортанного нерва  2  2,2
 Ненавмисна блокада діафрагмального нерва  1  1,1
 Раптова брадикардія і гіпотензія  -  -
 Пневмоторакс  -  -
 Усього  5  5,5

 

Дані таблиці 3 свідчать, що УЗ-асистована БПС унеможливлює виникнення життєво небезпечних ускладнень, але допускає можливість появи «незначних» ускладнень (пункція поверхневих судин з утворенням підшкірних гематом; ненавмисна блокада верхнього гортанного нерва; ненавмисна блокада діафрагмального нерва).

Під час дослідження оцінювались додаткові критерії ефективності УЗ-асистованої БПС, які наведені в таблиці 4. Ці критерії оцінювали як в операційній, так і в палаті, де проводили УЗ-асистовану БПС з метою аналгезії в післяопераційному періоді.

 

Таблиця 4. Критерії ефективності УЗ-асистованої БПС

 
 Критерії ефективності   Показник 
 в операційній  у палаті
 Тривалість виконання УЗ-асистованої ідентифікації плечового сплетення та введення МА, хв  8,8 ± 0,3*  3,2 ± 0,2
 Кількість уколів голкою для виконання УЗ-асистованої БПС, разів  2,9 ± 0,3*  1,2 ± 0,1
 Доза МА, яка використовувалась для УЗ-асистованої БПС, мг/кг  1,6 ± 0,2*  0,6 ± 0,1
 Рівень седації пацієнтів під час операційного втручання за шкалою Ramsay, балів  3,5 ± 0,1  -
 Інтенсивність больового синдрому в післяопераційному періоді за ВАШ, балів  -  1,2 ± 0,1

 Примітка. *Достовірність відмінностей з попереднім етапом – р < 0,05.

 

Дані таблиці 4 свідчать, що середня тривалість виконання УЗ-асистованої ідентифікації плечового сплетення (міждрабинчастим, аксилярним або комбінованим (axis-block) доступом) та введення МА становила 8,8 ± 0,3 хв в операційній, що статистично достовірно відрізнялась від середньої тривалості виконання УЗ-асистованої ідентифікації плечового сплетення та введення МА в післяопераційній палаті (3,2 ± 0,2 хв). Можливо це пов’язано з меншим об’ємом введення МА, знанням анатомічних особливостей пацієнта тощо. Тому з метою знеболення в ранньому післяопераційному періоді нами активно використовувалась УЗ-асистована БПС.

Також нам вдалося знизити дозу МА. Так, під час БПС ізольованим міждрабинчастим доступом використовувався МА в дозі 1 мг/кг, при комбінованому axis-block – 2 мг/кг, а в ранньому післяопераційному періоді – 0,5–1,0 мг/кг, що дало змогу контролювати інтенсивність післяопераційного больового синдрому на рівні 1,2 ± 0,1 балів за ВАШ.

 

ВИСНОВКИ

1. Серед пацієнтів з ізольованою механічною травмою верхніх кінцівок переважали жінки старшої вікової групи (42,2 %).

2. Провідникові методи реґіонарної анестезії значно не впливають на гемодинамічні та респіраторні показники.

3. УЗ-асистована БПС унеможливлює появу життєво небезпечних ускладнень, але допускає можливість появи «незначних» ускладнень.

4. Середня тривалість виконання УЗ-асистованої ідентифікації плечового сплетення та введення МА становила 8,8 ± 0,3 хв в операційній та 3,2 ± 0,2 хв у післяопераційній палаті.

5. Доза МА під час УЗ-асистованої БПС становила 1,6 ± 0,2 мг/кг в операційній та 0,6 ± 0,1 мг/кг у післяопераційній палаті.



Lyovkin O. А., PhD, assistant of Department of Medical Catastrophes, Military Medicine, Anaesthesiology and Intensive Care
Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia, Ukraine

Ultrasound-guided brachial plexus block usage experience in upper extremity traumatology

ABSTRACT

INTRODUCTION. The extremities make up 60–65 % of damage in the structure of injury, among which 25–30 % include fractures of the upper extremity. Patients suffering from such injuries need effective analgesia, which should be fast and safe. The purpose of the study is to analyze the effectiveness of ultrasound-guided brachial plexus block usage in upper extremity traumatology.

OBJECTIVE. The prospective analysis included 90 patients treated in Zaporizhzhia clinical hospital No. 9 trauma department and Zaporizhzhia emergency medical care clinical hospital in 2016–2017. The average age of the victims was (52.6 ± 9.1) years, 60 % of patients were female. All the patients had ultrasound-guided brachial plexus block by Logiq E with a standard linear 12 MHz sensor. During the study, all the patients were evaluated by haemodynamic indices, arterial blood haemoglobin oxygen saturation levels. Data statistical analysis was used for descriptive statistics methods. In all the statistical analysis procedures, the significance critical level of “p” was 0.05.

MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS. These studies indicate the absence of statistically significant changes in haemodynamic and respiratory indices, SpO2. Ultrasound-guided brachial plexus block excluded life-threatening complications, however, the procedure included non-lifethreatening complications appearance. During the study, the average ultrasound-guided brachial plexus identification lasted 8.8 ± 0.3 min in the operating room and 3.2 ± 0.2 min in the postoperative room. Moreover, the local anaesthetic dose decreased from 1–2 mg/kg (in the operating room) to 0.5–1.0 mg/kg (in the postoperative room), which made the postoperative pain control possible at the level of 1.2 ± 0.1 points for Visual Analogue Scale.

СONCLUSIONS. 1. Among the patients with isolated mechanical the upper limbs trauma, women of the older age group prevailed (42.2 %).

2. The regional anaesthesia has no significant influence on haemodynamic and respiratory parameters.

3. Ultrasound-guided brachial plexus block excluded life-threatening complications, but included non-life-threatening complications appearance.

4. During the study, the average ultrasound-guided brachial plexus identification lasted 8.8 ± 0.3 min in the operating room and 3.2 ± 0.2 min in the postoperative room.

5. The local anaesthetic dose decreased from 1–2 mg/kg (in the operating room) to 0.5– 1.0 mg/kg (in the postoperative room), which made the postoperative pain control possible at the level of 1.2 ± 0.1 points for Visual Analogue Scale.

KEYWORDS: ultrasound-guided brachial plexus block, injuries, fractures of the upper extremity.


СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

  1. Emergency War Surgery. Fourth united states revision // [Borden Institute US Army Medical Department Center ; School Fort Sam Houston]. – Texas, 2013. – 476 p.
  2. Политравма: хирургия, травматология, анестезиология, интенсивная терапия / под ред. Ф. С. Глумчера, П. Д. Фомина, Е. Г. Педаченко и др. – К. : Медицина, 2012. – 736 с.
  3. Травма. Бойова травма. Надання екстреної медичної допомоги / О. А. Льовкін, С. М. Гриценко, В. І. Перцов, Б. М. Голдовський. – Запоріжжя, 2015. – 266 с.
  4. Майер Г. Периферическая регионарная анестезия : атлас / Г. Майер, Й. Бюттнер. – М. : БИНОМ, Лаборатория знаний, 2015. – 260 с.

REFERENCES

  1. Borden Institute US Army Medical Department Center, School Fort Sam Houston. Emergency War Surgery. Fourth united states revision. Texas; 2013. 476 p.
  2. Glumcher FS, Fomin PD, Pedachenko EG, Getmana VG, Roschina GG, editors. [Polytrauma: surgery, traumatology, anesthesiology, intensive care]. Kyiv: Meditsina; 2012. (in Russian).
  3. Lyovkin OА, Hrytsenko SM, Pertsov VI, Holdovskyi BM. [Trauma. Сombat trauma. Providing of the emergency medical care]. Zaporizhzhia; 2015. (in Ukrainian).
  4. Meier G, Buttner J. [Peripheral regional anesthesia]. Moscow: BINOM, Laboratoriya znaniy; 2010. (in Russian).

Стаття надійшла в редакцію 15.12.2017 р.


logo on blue
ТОВ "Професійні видання Східна Європа" Екстрена медицина: від науки до практики
emergency.in.ua © 2012 - 2019. Всі права захищені
Яндекс.Метрика
vk
facebook

 

Joomla inotur