Ukrainian Armenian Azerbaijani Basque Belarusian Bulgarian Chinese (Simplified) Chinese (Traditional) Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Filipino Finnish French Galician Georgian German Greek Haitian Creole Hebrew Hindi Hungarian Indonesian Irish Italian Japanese Latvian Lithuanian Macedonian Malay Maltese Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swahili Swedish Thai Turkish Vietnamese Welsh Yiddish

Дэвид Комесарофф (David Komesaroff),

отделение анестезиологии (Мельбурн), член королевского австралийского колледжа хирургов, факультет анестезиологии (FFARACS)1

Доцент Дэвид Кранкшоу (David Crankshaw),

член австралийского и новозеландского колледжа анестезиологов (FANZCA), доктор философии (фармакология)2

1 Honorary Consultant Physician, Royal Melbourne Hospital, Australia Medical Director, Medical Developments International Limited, Australia

2 Associate Professor, Departments of Pharmacology & Civil and Biomedical Engineering, University of Melbourne, Australia Visiting Anaesthetist, Western & Royal Dental Hospitals, Melbourne, Australia

Consultant to Medical Developments International Limited, Australia

Представлено на обучающей и научной конференции, университет технологий Виктория, Мельбурн, Австралия

 

ВВЕДЕНИЕ

Метоксифлуран – это единственное жидкое испаряющееся анестезирующее вещество, обладающее выраженными аналгезирующими свойствами [1]. Этот препарат используется в течение длительного времени для снятия боли с минимальным седативным воздействием.

В Австралии метоксифлуран использовался более двух миллионов раз в службе скорой помощи, в пунктах неотложной помощи и в силах обороны для снятия боли перед отправкой в больницу, что доказывает эффективность введения низких доз ингалируемого метоксифлурана.

Данная статья посвящена проблеме кратковременного снятия сильной боли в отделениях неотложной помощи и стационаре посредством самовведения паров метоксифлурана с помощью ингалятора Пентрокс®, одноразового устройства для одного пациента. Примеры кратковременных болезненных процедур включают оказание неотложной помощи при травмах, вправление простых вывихов и переломов, транспортировке больных, смену повязки после операции или ожогов, санацию язвы, болезненные биопсии, дренаж абсцессов, снятие дренажа и повязок и снятие сильной боли при коликах.

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛГЕЗИИ МЕТОКСИФЛУРАНОМ:

• Ингалятор Пентрокс®, используемый одним пациентом, снижает риск перекрестной контаминации и необходимости в очищении и стерилизации.

• Самостоятельное введение. Поскольку пациент сам регулирует дозу, он не теряет сознание.

• Отсутствие риска травмы от инъекций.

• Метоксифлуран – это препарат, который требует менее строгих мер предосторожности и не подлежит специальному учету.

• Быстрое начало действия: используется для предварительного применения перед введением опиоидов.

Не влияет на одновременный прием других препаратов.

• Ослабляет чувство тревоги в переполненном отделении скорой медицинской помощи, особенно у детей.

• Помогает избежать общего наркоза.

• Эффективен с точки зрения затрат.

 

СВОЙСТВА МЕТОКСИФЛУРАНА

Метоксифлуран – это единственное жидкое испаряющееся анестезирующее вещество, вызывающее глубокую аналгезию при концентрациях, не приводящих к сонливости или бессознательному состоянию [1].

Метоксифлуран имеет низкое давление пара, составляющее приблизительно 23 мм Н2О при температуре 20°С (подобно воде), и поэтому он медленно испаряется. Препарат не является легковоспламеняющимся или взрывоопасным при комнатной температуре.

Метоксифлуран изменяет восприятие боли и уменьшает страдание. Пациенты описывают чувство «существования отдельно от боли» или «дискомфорт, но не боль». Болезненным явлениям свойственна определенная степень нарушения памяти. При концентрациях, используемых для аналгезии, отсутствует клиническое подавление дыхания или кровообращения.

Метоксифлуран вводится с помощью ингалятора Пентрокс®, он поступает в легкие в виде пара. Он быстро попадает в кровь и ткани. Аналгезия начинается через 6-8 вдохов. Komesaroff [2] сообщает, что обезболивание начинает действовать через 3-5 минут после введения метоксифлурана с целью снятия боли перед отправкой в больницу. Поскольку пациент сам вводит метоксифлуран, он не теряет сознание.

Метаболизм метоксифлурана

Метоксифлуран метаболизируется в большей степени, чем другие широко применяемые жидкие испаряющиеся анестезирующие вещества. 50-70% всасываемой дозы метоксифлурана метаболизируется в ионы неорганического фторида, щавелевую кислоту, дифторометоксиуксусную кислоту и дихлоруксусную кислоту, которые выводятся через почки. Остаток препарата выводится в неизменном виде вместе с выдыхаемым воздухом [3].

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) – это концентрация, предотвращающая реакцию на болевой раздражитель у 50% пациентов. МАК для метоксифлурана составляет 0,16%. МАК-часы – это характеристика общей дозы, определяемая МАК и длительностью в часах. В конце 1960-х – начале 1970-х годов были зафиксированы редкие случаи почечной токсичности, наблюдаемые после длительной и глубокой анестезией с использованием метоксифлурана (до 5 МАК-часов). Это состояние было названо «метоксифлурановой почечной токсичностью». Оно ассоциировалось с высокой концентрацией ионов неорганического фторида в сыворотке (> 80-100 мкмоль/л) [4, 5].

Использование метоксифлурана в течение менее 2 МАК-часов (уровень концентрации ионов неорганического фторида в сыворотке < 40 мкмоль/л) не ассоциируется с почечной токсичностью [4].

Максимальная рекомендованная доза (6 мл жидкого метоксифлурана) обеспечивает аналгезию через ингалятор Пентрокс® в течение примерно 1 часа. Учитывая среднюю вдыхаемую концентрацию 0,25% метоксифлурана, значение МАК-часов составляет приблизительно 0,3. Это значительно ниже уровня, ассоциированного с токсичностью [5].

Было проведено исследованием с участием одного добровольца, который в течение 1 часа вдыхал максимальную дозу метоксифлурана 6 мл через ингалятор Пентрокс®. Максимальная концентрация ионов неорганического фторида в сыворотке составила 22,1 мкмоль/л.

Во время осуществления двух миллионов аналгезий с использованием метоксифлурана данных о почечной токсичности зафиксировано не было.

В 1987 г. почечная токсичность была зарегистрирована у двух тяжело больных пациентов после проведения аналгезии с использованием метоксифлурана [6]. В обоих случаях максимальная рекомендованная доза была значительно превышена. У первого пациента уровень концентрации ионов неорганического фторида в сыворотке не измерялся, у второго пациента он составил 495 мкмоль/л.

Лекарственное взаимодействие

Теоретически возможно, что метоксифлуран увеличивает количество нежелательных почечных реакций, возникающих после приема других препаратов, включая некоторые антибиотики с известным нефротоксическим потенциалом, как например, гентамицин, канамицин, колистин, полимиксин В, цефалодрин и амфотерицин В.

Однако в обширном литературном обзоре 6 760 процедур введения метоксифлурана в низких концентрациях данных о лекарственном взаимодействии выявлено не было [1].

 

ИНГАЛЯТОР ПЕНТРОКС ®

Ручной ингалятор Пентрокс® – это легкий ингалятор в виде зеленого пластикового баллона длиной приблизительно 15 см и диаметром 3 см (его зачастую называют «зеленый свисток»). Это одноразовый прибор, используемый одним пациентом для самостоятельного введения паров метоксифлурана.

Мундштук состоит из наружного конуса длиной 22 мм, к которому можно подсоединить стандартную маску, которая поможет осуществлять вдох и выдох одновременно через нос и рот.

На конечной части мундштука расположено отверстие для регулировки. При открытом отверстии для регулировки вдыхаемая концентрация метоксифлурана составляет 0,1-0,2%. При сильной боли пациент может повысить необходимую концентрацию до 0,2-0,4%, закрыв отверстие для регулировки пальцем.

Ингалятор содержит S-образный полипропиленовый тампон, который впитывает жидкий метоксифлуран. Внутренний клапан одностороннего действия, расположенный у основания, позволяет вдыхать воздух и пар метоксифлурана через тампон. Клапан закрывается при выдыхании, чтобы не допустить обратного прохождения выдыхаемых газов через тампон.

К внешнему наконечнику у основания можно подключить трубку с кислородом. Внутри прибора узкая полипропиленовая трубка проходит через тампон и выше него и подходит к мундштуку. Таким образом, поток кислорода обходит тампон.

У ингалятора имеется хлопчатобумажная лента, которую можно надеть в виде петли на запястье пациента, тем самым, поддерживая ингалятор, когда он не используется.

Несмотря на то, что вдыхаемые концентрации метоксифлурана низкие, пар имеет характерный запах, некоторые пациенты, использующие прибор в закрытом помещении, могут его почувствовать. Чтобы избежать этого, можно прикрепить дополнительную «камеру АС» на отверстие для регулировки ингалятора Пентрокс®. Она содержит активированный уголь и выводит выдыхаемые пары метоксифлурана через отверстие для регулировки.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНГАЛЯТОРА ПЕНТРОКС ®

Незначительные хирургические операции

Показания для аналгезии метоксифлураном в больнице включают недолговременные, незначительные хирургические операции, вправление простых вывихов, действия в отношении переломов по типу зеленой ветки и болезненную смену повязок. Он также применяется при стоматологических процедурах и в акушерстве во время родов.

Перед применением опиоидов

Когда необходимо снять боль в течение нескольких часов, обычно назначают парентеральные опиоиды. Аналгезия метоксифлураном – это полезный метод, обеспечивающий немедленное снятие боли при подготовке к введению опиоидов и при ожидании начала наркотического действия. В некоторых случаях последующее применение опиоида может не потребоваться.

Частая смена повязок

Поскольку давление пара метоксифлурана при комнатной температуре является низким, скорость испарения также низкая. Crankshaw [5] продемонстрировал, что если заряженный ингалятор Пентрокс® хранится в закрытом пластиковом пакете, потеря пара, происходящая со временем, является минимальной (рисунок 1).

Это имеет значение, когда обезболивание необходимо лишь на 2-3 минуты, например при частой смене небольших повязок. Объем метоксифлурана в ингаляторе Пентрокс® составляет 3 мл. Обезболивание наступает через 6-8 вдохов, испаряется лишь небольшое количество метоксифлурана. После каждого использования ингалятор Пентрокс® маркируется, подписывается, помещается в герметичный пластиковый пакет и хранится в холодильнике для препаратов в отделении. При последующем использовании ингалятора, необходимо сравнить бирку ингалятора и идентификационный браслет пациента. Однократная доза метоксифлурана, составляющая 3 мл, может быть использована для нескольких смен повязок.

Отделения экстренной помощи

При наличии слабой боли, когда не показаны сильнодействующие анальгетики, аналгезия метоксифлураном может быть использована для уменьшения беспокойства и предотвращения развития дистресса в переполненных отделениях экстренной помощи, особенно в детских больницах.

Противопоказания для использования метоксифлурана

• Пациенты, восприимчивые к злокачественной гиперпирексии;

• Наличие семейной истории злокачественной гиперпирексии;

• Тяжелая почечная недостаточность;

• Нарушенное сознание;

• Повышенное внутричерепное давление.

Получение метоксифлурана

Метоксифлуран – это лекарственный препарат, который можно получить только по рецепту от дипломированного практикующего врача или стоматолога.

Доза метоксифлурана

Метоксифлуран поставляется во флаконах янтарного цвета по 3 мл. 3 мл препарата обеспечивают аналгезию в течение 20-25 минут. Следующие 3 мл должны использоваться для того, чтобы продлить обезболивание до 50-55 минут. Максимальная доза составляет 6 мл за период 24 часа и 15 мл за неделю.

Подготовка ингалятора

Держите ингалятор Пентрокс® под углом 10-20 градусов к вертикальной плоскости, мундштук должен быть направлен вниз. Залейте содержимое (3 мл) флакона с метоксифлураном (рисунок 2) в основание вокруг наконечника. Аккуратно встряхните и вытрите жидкость на мундштуке.


Подготовка пациента

Объясните пациенту обезболивающее действие метоксифлурана, включая его фруктовый запах или вкус. Сообщите пациенту, что он должен ожидать избавление от дискомфорта, а не общего снятия боли. При наличии показаний, подключите трубку с кислородом к наконечнику и установите скорость потока на 3-8 л/мин. Покажите пациенту отверстие для регулировки. Мундштук можно установить непосредственно в рот или можно подсоединить маску (обычно маска необходима для маленьких детей). Сообщите пациенту, что он (она) должен вдыхать и выдыхать с обычной частотой, сначала осторожно, причем отверстие для регулировки должно быть открыто (вдыхаемая концентрация 0,1-0,2%). Ослабление боли начинается через 5-8 вдохов и длится приблизительно 25-30 минут при постоянном использовании.

 

Следующее введение 3 мл (до максимальной дозы 6 мл) увеличивает длительность аналгезии до 50-55 минут. Сообщите пациенту, что он (она) может использовать ингалятор периодически или постоянно для снятия боли. Если обезболивание не достаточное, увеличьте глубину вдоха и/или закройте отверстие для регулировки пальцем, чтобы обеспечить более высокую вдыхаемую концентрацию (0,2-0,4%) метоксифлурана.

Одновременное применение кислородной терапии

3 л/мин или 8 л/мин обеспечат примерно 35% или 60% вдыхаемого кислорода, соответственно.

Наблюдение

Во время введения метоксифлурана запрещается оставлять пациента без присмотра. В сложной ситуации оператор может наблюдать за несколькими пациентами. Нет необходимости контролировать и регистрировать основные показатели состояния организма.

Утилизация

Поместите ингалятор Пентрокс® в пластиковый пакет и выбросьте в контейнер для отходов с маркировкой «не остроконечные предметы». Пустые бутылочки от метоксифлурана, закрытые крышкой, необходимо поместить в контейнер с маркировкой «остроконечные предметы».

Побочные эффекты

Побочные явления встречаются редко. Были зафиксированы тошнота, рвота и головная боль.

Головокружение

Поскольку при аналгезии метоксифлураном, препарат вводится самостоятельно, пациент спонтанно прекращает введение, почувствовав головокружение, а затем возобновляет его по необходимости. У ингалятора имеется хлопчатобумажная лента, которую можно надеть в виде петли на запястье пациента, тем самым, поддерживая ингалятор, когда он не используется.

 

ДРУГИЕ СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ

1. Транспортировка пациентов с сильной болью в другое отделение больницы.

2. Радиологические процедуры.

3. Лучевая терапия.

4. Онкология.

5. Болезненная послеоперационная физиотерапия.

6. Во многих случаях инфицированные раны можно обрабатывать в отделении, а не в операционной.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Введение метоксифлурана с помощью ингалятора Пентрокс® является недорогостоящим, безопасным и эффективным методом устранения боли. Этот препарат широко используется для снятия боли перед доставкой в больницу вот уже более 30 лет без признаков значительных побочных эффектов. Он особенно полезен для снятия боли в отделениях неотложной помощи и для проведения повторяющихся процедур в отделении, зачастую помогая избежать необходимости в общем наркозе.

 

Традиционно относительно незначительны процедуры, такие как вправление вывихов, действия в отношении переломов по типу зеленой ветки и болезненные смены повязок, часто проводятся под общим наркозом в операционной.

Общий наркоз требует предоперационного обследования специалистом, воздержания от пищи и послеоперационного наблюдения. Возникают высокие затраты на операционную (особенно во внеурочные часы). Часто незначительные процедуры могут нарушить график для более серьезных случаев.

Используя аналгезию метоксифлураном для проведения некоторых незначительных процедур в отделении неотложной помощи и в стационаре, можно значительно сократить расходы.

 

Литература

1. Tomi K, MashimoT, Tashiro C et al, Alterations in pain threshold and psychomotor response associated with subanaesthetic concentrations of inhalation anaesthetics in humans. Br J Anaesthesia, 1993; 70:684686.

2. Komesaroff D. A comparison of nitrous oxide and oxygen and methoxyflurane and oxygen as an analgesic agent in ambulance services. Poster presented at Annual Scientific Meeting Australian & New Zealand College of Anaesthetists, Christchurch, New Zealand, May 1997.

3. Mazze RI. Cousins MJ. Biotransformation of methoxyflurane. Int Anesth Clinics 1974;12(2):93-105.

4. Cousins MJ, Mazze RI. Methoxyflurane nephrotoxicity. A study of dose response in man. JAMA 1973;225(13):1611-6.

5. Crankshaw DP & Komesaroff D. Methoxyflurane dosage with the Penthrox™ Inhaler for short painful procedures. Annual Scientific Meeting, Australian Society of Anaesthetists. Melbourne, Australia. October 2003.

6. Toomath RJ, Morrison RBI. Renal failure following methoxyflurane analgesia. NZ Med J 1987; 100: 707-708.

7. Challinor-Rogers J & Trower CJ. Kendle International. Personal Communication. 2004.

8. McCaskill ME. The Children’s Hospital, Westmead, Sydney, Australia. Personal Communication. 2004.

9. Chin R, McCaskill M, Browne G, Lam L. A randomised control trial of inhaled methoxyflurane pain relief, in children with upper limb fracture. J Paediatr Child Health 2002;38(5):A13-A14.

10. Firn S. Methoxyflurane analgesia for burns dressings and other painful ward procedures in children. Brit J Anaesth 1972;4(5):517-22.

11. Aleksandrin AG, Baindurashvili AG, Pakhomovo EA. Use of subnarcotic concentrations of methoxyflurane in children with burns]. [Russian] Vestn Khir 1976;116(5):99-101.

12. Packer KJ, Titel JH. Methoxyflurane analgesia for burns dressings: experience with the Analgizer®. Brit J Anaesth 1969;41(12):1080-5.

13. Packer KJ. Methoxyflurane analgesia for burns dressings. Postgrad Med J 1972;48(557):128-32.

14. Josephson CA, Schwartz W. The Cardiff Inhaler and penthrane. A method of sedation-analgesia in routine dentistry. J Dent Ass S.Afr 1974;29(2):77-80.

15. Dragon A, Goldstein I. Methoxyflurane: preliminary report on analgesic and moodmodifying properties in dentistry. JADA 1967;75(5):1176-81.

Comments  

 
0 # Yenakl 12.02.2019, 15:45
В сегодняшней ситуации очень важно быть в безопасности. Видеонаблюдение , это тот элемент безопасности, который поможет вам контролировать в большей степени Ваше окружение.
Видеонаблюдение это не ваш защитник, это ваш помощник, главная задача которого информация, ее сбор, хранение, а также передача на необходимое расстояние.
Видеонаблюдение может быть как явным, так и скрытым. Сегодняшние технологии позволяют осуществлять видеонаблюдение в самых невероятных местах,
передавая изображение на невероятные дистанции.
Reply | Reply with quote | Quote
 

Додати коментар


Захисний код
Оновити


logo on blue
ТОВ "Професійні видання Східна Європа" Екстрена медицина: від науки до практики
emergency.in.ua © 2012 - 2019. Всі права захищені
Яндекс.Метрика
vk
facebook

 

Joomla inotur