Ukrainian Armenian Azerbaijani Basque Belarusian Bulgarian Chinese (Simplified) Chinese (Traditional) Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Filipino Finnish French Galician Georgian German Greek Haitian Creole Hebrew Hindi Hungarian Indonesian Irish Italian Japanese Latvian Lithuanian Macedonian Malay Maltese Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swahili Swedish Thai Turkish Vietnamese Welsh Yiddish

УДК 616.718.41–001.514–08–035–089.2

 

Остапенко С. М.1, Верба А. В.2, Рум’янцев Ю. В.2, Клішевич Б. А.2, Компанієць О. А.2, 4, Бадюк М. І.2, Печиборщ В. П.3, Максименко М. А.3


Інформація про авторів:
1Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м. Київ, Україна
2Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна
3ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України», м. Київ, Україна
4Клініка естетичної та реконструктивної ринохірургії Центру естетичної та реконструктивної хірургії GRACE, м. Київ, Україна


Резюме. Автори проаналізували результати хірургічного лікування 88 постраждалих з поєднаною травмою та переломами дистального відділу стегнової кістки (2007–2016 рр.). Вибір термінів і методів остеосинтезу здійснювали на підставі анатомо-функціонального показника тяжкості травми та класифікації АО/ASIF. У разі відкритих переломів виконували механічний дебридмент з використанням сучасних методів механотрансдукції та остеосинтез за допомогою апарату зовнішньої фіксації. У разі закритих переломів остеосинтез проводили у відтермінованому порядку, віддаючи перевагу малоінвазивним методам. Летальність становила 11,36 %. Функціональні результати лікування були вивчені через 1–2 роки у 60 постраждалих: хороші спостерігались у 70 %, задовільні – у 16,67 %, незадовільні – у 13,33 %.

Ключові слова: внутрішньосуглобові переломи, переломи дистального відділу стегнової кістки, остеосинтез пластинами, поєднана травма.


ВСТУП

Складність лікування внутрішньосуглобових переломів дистального відділу стегнової кістки обумовлена високим рівнем летальності в постраждалих з політравмою (33–72 %), наявністю поєднаних ушкоджень внутрішніх органів і множинних скелетних ушкоджень. Частота незадовільних результатів лікування переломів дистального відділу стегнової кістки становить 42–48 % [1, 2, 3, 4].

 

 

МЕТА

Метою дослідження є покращення результатів лікування внутрішньосуглобових переломів дистального відділу стегнової кістки завдяки впровадженню диференційованої хірургічної тактики лікування постраждалих з поєднаною травмою.

 

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги за період із 2007 по 2016 рр. на лікуванні перебувало 88 постраждалих з поєднаною травмою, зокрема з внутрішньосуглобовим переломом стегнової кістки. Чоловіків було 60 (68,18 %), жінок – 28 (31,82 %). Переважали особи працездатного віку (21–50 років) – 62 (70,45 %). Основною причиною травми була дорожньо-транспортна пригода (ДТП) – 64 (72,73 %). Більшість постраждалих (68,18 %) поступили в реанімаційне відділення в стані травматичного шоку. Внутрішньосуглобові переломи стегнової кістки поєднувались із черепно-мозковою травмою у 58 (65,91 %) постраждалих, з травмою грудної клітки – у 18 (20,45 %), з ушкодженнями органів черевної порожнини – у 6 (6,82 %). У 64 (72,73 %) постраждалих були множинні переломи, зокрема у 12 – переломи кісток передпліччя, у 4 – плечової кістки, у 12 – ушкодження тазового кільця, у 18 – переломи діафізу та проксимального відділу стегнової кістки, у 24 – кісток гомілки, у 10 – наколінка, у 2 – хребта без неврологічної симптоматики.

Внутрішньосуглобові переломи дистального відділу стегна, за нашими даними, становлять 4,5 % від загальної кількості ушкоджень стегнової кістки при політравмі.

Для визначення складності переломів використовували класифікацію АО/АSIF. Найчисленнішу групу становили постраждалі з тяжкими ушкодженнями – багатоуламковими переломами типу С2 – 26 (29,54 %) та С3 – 28 (31,81 %). Рідше спостерігалися переломи типу С1 – у 20 (22,73 %) постраждалих, В1 – у 6 (6,82 %), В2 – у 4 (4,55 %), В3 – у 4 (4,55 %) осіб.

Окрім клінічної діагностики та стандартної рентгенографії колінного суглоба у двох проекціях, використовували спіральну комп’ютерну томографію (СКТ).

Відкриті переломи спостерігались у 20 (22,73 %) постраждалих.

Для оцінювання тяжкості політравми ми використовували анатомо-функціональну шкалу. Вона містить інтегровані у формулу такі найбільш інформаційні показники тяжкості ушкоджень, як шкала PTS (Polytrauma Score) та показники дихально-циркуляційних розладів, що визначені за методом інтегральної реографії тіла (ІРГТ) за Тищенком М. І. Визначені показники критичних рівнів і всі 88 постраждалих були розподілені за тяжкістю травми та прогнозом перебігу травматичної хвороби в момент поступлення та впродовж лікування. Тяжка політравма спостерігалась у 58 (65,91 %) постраждалих, а вкрай тяжка – у 30 (34,09 %). Сприятливий прогноз перебігу травматичної хвороби був визначений у момент поступлення у 56 (63,64 %) постраждалих, сумнівний – у 22 (25 %), а несприятливий – у 10 (11,36 %). На наш погляд, показаннями до операційного лікування внутрішньосуглобових переломів дистального відділу стегнової кістки є всі види відкритих і закритих переломів.

Усім 20 постраждалим з відкритими переломами виконали первинну хірургічну обробку (ПХО) рани протягом 12 годин із моменту травми. Спосіб фіксації перелому обирали залежно від тяжкості політравми, що визначалась за анатомо-функціональним показником.

У 6 хворих цієї групи при тяжкій політравмі та за сприятливого прогнозу були накладені апарати зовнішньої фіксації (АЗФ). Під час проведення ПХО рани виконували ревізію місця перелому, за можливості – точну репозицію уламків. У всіх випадках обов’язковим було дренування післяопераційної рани. У разі ушкоджень м’яких тканин ІІ–ІІІ ступеня здійснювали дренування рани з активною аспірацією та промиванням розчинами антисептиків, водночас використовували антибіотики широкого спектра дії та імуностимулюючу терапію. Стабілізація переломів АЗФ значно полегшує догляд за ранами. Постраждалим з відкритими переломами та сприятливим прогнозом перебігу травматичної хвороби після загоєння рани через 2 тижні з моменту травми демонтували АЗФ, виконали заміну методу фіксації на опорну виросткову LCP-пластину (Locking Compression Plate) з метою анатомічного відновлення суглобової поверхні з подальшою мобілізацією колінного суглоба.

У 14 постраждалих з відкритими переломами при вкрай тяжкій політравмі із сумнівним і несприятливим прогнозом в екстреному порядку було виконано ПХО ран з їх зашиванням і дренуванням. Іммобілізацію здійснювали гіпсовою лангетою. Із цієї підгрупи в 10 постраждалих із вкрай тяжкою політравмою та відкритими переломами типу С ІІІ ступеня прогноз перебігу травматичної хвороби залишався несприятливим, що призвело до летальних наслідків в ІІ період від поліорганної недостатності.

У 18 хворих з відкритими переломами вдалося досягти первинного загоєння рани, і тільки в 1 постраждалого перебіг ранового процесу ускладнився глибоким нагноєнням рани, що в подальшому вимагало висікання некротичних тканин з подальшою аутодермопластикою.

У 18 (20,45 %) хворих із закритими внутрішньосуглобовими переломами дистального відділу стегнової кістки при вкрай тяжкій політравмі первинну іммобілізацію здійснювали консервативними засобами (гіпсова іммобілізація або скелетне витягання). Після зміни прогнозу перебігу травматичної хвороби на сприятливий, після 21-ї доби лікування було виконано накістковий остеосинтез внутрішньосуглобових переломів дистального відділу стегнової кістки. Основними показаннями були: неконгруентність суглобових поверхонь стегна, необхідність ранніх рухів з метою запобігання розвитку контрактур колінного суглоба, неусунене зміщення кісткових уламків. На наш погляд, у разі операційного лікування переломів типів В та С слід зважати на такі умови, як: обов’язкова точна репозиція уламків по суглобовій поверхні, усунення всіх видів зміщення та відновлення анатомічних осей, стабільна фіксація перелому, що забезпечує ранню функцію в кінцівці, відсутність необхідності використання зовнішньої іммобілізації в післяопераційний період.

У разі тяжкої політравми зі сприятливим прогнозом перебігу травматичної хвороби 56 операцій внутрішнього остеосинтезу були виконані в терміни від 5 до 10 діб із моменту травми.

Вибір імплантатів здійснювали залежно від характеру перелому з метою анатомічної репозиції суглобової поверхні та стабільної фіксації, що надає можливість ранньої реабілітації суглоба. При переломах типу С застосовували зовнішній парапателярний доступ із продовженням у проксимальному напрямку. При переломах типу С3 використовували опорну виросткову LCP-пластину, що забезпечувало анатомічну реконструкцію суглобового блоку. На операційному столі виконували редресацію колінного суглоба для руйнування внутрішньосуглобових спайок, що позитивно впливає на подальше розробляння суглоба. Кісткові дефекти в кортикальному шарі, протилежному місцю розташування фіксуючої пластини, заповнювали кістковими аутотрансплантатами. Відновлення функції колінного суглоба починали відразу після спадання набряку за відсутності больового синдрому – наприкінці першого тижня після операції. Навантаження на кінцівку дозволяли не раніше рентгенологічних ознак зрощення.

У разі переломів типу В використовували передньовнутрішний доступ за Langenbeck у модифікації Payer. При переломах типу В у 14 постраждалих обмежувались остеосинтезом спонгіозними гвинтами, а у двох випадках високого скосу виростка додавали як нейтралізуючу опорну виросткову LCP-пластину.

 

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Із 88 постраждалих померло 10 (11,36 %) хворих із вкрай тяжкою поєднаною травмою та несприятливим прогнозом перебігу травматичної хвороби з відкритими переломами типу С ІІІ ступеня. Основною причиною смерті була поліорганна недостатність.

Із ранніх ускладнень спостерігалося поверхневе нагноєння м’яких тканин рани – у 4 (4,55 %) випадках, глибоке нагноєння – у 2 (2,27 %). Пізні ускладнення розподілені таким чином: міграція фіксаторів або неспроможність остеосинтезу – у 2 (2,27 %) осіб, повільна консолідація – у 2 (2,27 %) постраждалих, у 2 (2,27 %) хворих спостерігалося виражене обмеження рухів у колінному суглобі – формування стійкої змішаної контрактури.

З метою оцінювання результатів ми використовували такі стандартні клінічно-рентгенологічні критерії: інтенсивність, локалізація та тривалість больового синдрому, наявність вільної рідини в колінному суглобі, відновлення осі ушкодженої кінцівки (співвісність, наявність зміщень, вкорочення кінцівки, рекурвація, прокурвація, ротація), амплітуда рухів у колінному суглобі, ступінь і терміни консолідації, хода, м’язова трофіка стегна, функціональна придатність ушкодженої кінцівки.

Віддалені результати проаналізовано в терміни від 1 до 2 років після травми у 60 (68,18 %) хворих. Оцінювання функціональних результатів проводили з використанням схеми Neer – Grantham – Shelton. Хороші результати лікування (100–70 пунктів) спостерігались у 42 (70 %) хворих, задовільні (70–60 пунктів) – у 10 (16,67 %), незадовільні (менше 60) – у 8 (13,33 %).

 

ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Незважаючи на певні досягнення в травматології, проблема лікування внутрішньосуглобових переломів дистального відділу стегнової кістки все ще далека від вирішення. Донині немає єдиного погляду на оптимальні терміни та методи лікування внутрішньосуглобових переломів стегнової кістки в постраждалих із політравмою. Відомо одне: чим тяжчі травма та загальний стан хворого, тим менш інвазивним повинно бути операційне втручання.

До мінімально інвазивних засобів остеосинтезу належить остеосинтез АЗФ. Однак нині зовнішній черезкістковий остеосинтез все менше застосовують.

Накістковий остеосинтез вимагає анатомічної репозиції з подальшою ранньою мобілізацією суглоба, але широка експозиція фрагментів при відкритій репозиції призводить до виникнення інфекційних ускладнень, повільного зрощення та потребує ауто- або алокісткової пластики. За даними багатьох авторів, у разі внутрішньосуглобових переломів дистального відділу стегнової кістки потрібна підтримуюча пластина СВР (condylar buttress plate), але її недоліком є відхилення кінцівки на варус і втрата міцності в парі гвинт – кістка.

Новим кроком у вдосконаленні накісткового остеосинтезу за системою АО стало використання LISS-DF (Less invasive stabilization system). LISS-DF – це «внутрішньо-зовнішній» фіксатор, який може бути використаний при внутрішньосуглобових переломах дистального відділу стегна типу С, за винятком переломів типу В (одновиросткових переломів і переломів Hoffa). Перевагами цієї технології порівняно з традиційними методами є обмежена операційна травма, менша крововтрата (конструкція цих імплантатів дає змогу використовувати мінімально інвазивну техніку остеосинтезу та вводу гвинтів через проколи в м’яких тканинах за допомогою направляючого пристрою), скорочення тривалості хірургічного втручання, збереження фізіології тканин, відсутність необхідності в кістковій аутоабо алопластиці. Недоліками цієї системи є складність репозиції порівняно з фіксацією, неможливість корекції в післяопераційний період та раннього навантаження на кінцівку.

Найдосконалішою методикою остеосинтезу внутрішньосуглобових переломів дистального відділу стегнової кістки є остеосинтез пластинами LCP з кутовою стабільністю гвинтів. Окрім того, перевагою означеного остеосинтезу є можливість використання техніки МІРРО (minimally invasive plate percutaneous ostheosynthesis). На сьогодні загальновідомо, що необхідною умовою зрощення перелому є збереження васкуляризації кісткової тканини. Але в той же час у разі внутрішньосуглобових переломів дистального відділу стегнової кістки потреба в повній анатомічній репозиції залишається, тому в разі політравми в післяреанімаційний період при зміні прогнозу перебігу травматичної хвороби на сприятливий доцільно виконувати тунельний підшкірний остеосинтез пластинами LCP з використанням техніки МІРРО.

 

ВИСНОВКИ

1. Внутрішньосуглобові переломи дистального відділу становлять 4,5 % від усіх переломів стегнової кістки при політравмі.

2. Показаннями до хірургічного лікування переломів дистального відділу стегнової кістки є всі види внутрішньосуглобових переломів.

3. При відкритих внутрішньосуглобових переломах дистального відділу стегнової кістки після виконання ПХО в постраждалих зі сприятливим прогнозом перебігу травматичної хвороби необхідно накладати АЗФ, при сумнівному та несприятливому – застосовувати консервативні методи (гіпсова іммобілізація, скелетне витягання). Після стабілізації стану постраждалих і загоєння рани у зв’язку з необхідністю анатомічної репозиції уламків по суглобовій поверхні та функціонального відновлення колінного суглоба доцільно виконувати зміну методу фіксації після 21-ї доби з моменту травми.

4. При закритих внутрішньосуглобових переломах у постраждалих з політравмою за сприятливого прогнозу перебігу травматичної хвороби виконання остеосинтезу можливе в 1-у добу після травми або на 5–10-у добу, при сумнівному – після 21-ї доби в разі стабілізації життєво важливих функцій організму постраждалого.

5. На сучасному етапі розвитку малоінвазивного остеосинтезу перспективним є використання пластин LCP з кутовою стабільністю гвинтів із доповненням – підшкірною технікою введення пластини (МІРРО).



Ostapenko SM1, Verba AV2, Rumiantsev YuV2, Klishevych BA2, Kompaniiets OA2, Badiuk MI2, Pechyborshch VP3, Maksymenko MA3

Author informstion
1Kyiv City Hospital of Emergency Medicine, Kyiv, Ukraine
2Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
3Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Modern surgical treatment aspects of intraarticular distal femur fractures in the context of combined injury

SUMMARY. The surgical treatment results of 88 victims with combined trauma and the distal femur fractures were analyzed (2007–2016). The terms and methods choice for osteosynthesis was based on the anatomical and functional injury severity and AO/ASIF classification. Within open fractures, mechanical debris was performed through the modern mechanotransduction and osteosynthesis techniques by external fixation apparatus. In closed fractures osteosynthesis was performed in a deferred manner, giving preference to minimally invasive methods. Mortality rate was 11.36 %. Functional results of treatment were studied in 1–2 years in 60 victims: good were observed in 70 %, satisfactory – in 16.67 %, unsatisfactory – in 13.33 %.

KEYWORDS: intraarticular fractures, distal femur fractures, osteosynthesis plates, combined injury.


СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

  1. Анализ оперативного лечения переломов дистального отдела бедренной кости / Г. Г. Голка, А. И. Белостоцкий, В. А. Литовченко [и др.] // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2011. – № 1. – С. 36–40.
  2. Використання інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу в лікуванні навколо та внутрішньо суглобових переломів дистального відділу стегнової кістки / Г. Г. Голка, М. С. Гримайло, В. О. Литовченко, В. В. Григорук // Травма. – 2011. – Т. 12, № 1. – С. 70–72.
  3. Возможности наружного чрескостного остеосинтеза при лечении переломов дистального отдела / В. Ю. Черныш, А. Я. Лобко, В. Д. Приколота [и др.] // Травма. – 2012. – Т. 13, № 1. – С. 32–35.
  4. Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures / M. Schutz, M. Miller, M. Kaab, N. Haas // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. – 2003. – Vol. 70 (2). – P. 74–82.

REFERENCES

  1. Golka GG, Bilostotskyi AI, Lytovchenko VA, Palamarchuk VV, Garjachiy YeV, Grigoruk VV, Golka TG. [Analysis of surgical treatment of distal femur fractures]. Visnyk ortopedii, travmatolohii ta protezuvannia. 2011;1:36–40. (in Russian).
  2. Golka GG, Hrymailo MS, Lytovchenko VA, Grigoruk VV. [The use of intramedullary blocking osteosynthesis in the treatment around and intraarticular fractures of the distal femur]. Trauma. 2011; 12(1):70–2. (in Ukrainian).
  3. Chernysh VYu, Lobko AYa, Prikolota VD, Chernetskiy VYu, Pavlishen YuI. [Possibilities of external transosseous osteosynthesis in the treatment of fractures of the distal department]. Trauma. 2012; 13(1):32–5. (in Russian).
  4. Schütz M, Müller M, Kääb M, Haas N. Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2003;70(2):74–82.

Стаття надійшла в редакцію 07.02.2018 р.


logo on blue
ТОВ "Професійні видання Східна Європа" Екстрена медицина: від науки до практики
emergency.in.ua © 2012 - 2018. Всі права захищені
Яндекс.Метрика
vk
facebook

 

Joomla inotur