Ukrainian Armenian Azerbaijani Basque Belarusian Bulgarian Chinese (Simplified) Chinese (Traditional) Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Filipino Finnish French Galician Georgian German Greek Haitian Creole Hebrew Hindi Hungarian Indonesian Irish Italian Japanese Latvian Lithuanian Macedonian Malay Maltese Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swahili Swedish Thai Turkish Vietnamese Welsh Yiddish

УДК 616.36/.37+616.411]–001–089

 

Денисенко В. М.1, Савицький В. Л.1, Білий В. Я.1, Устінова Л. А.1, Галушка А. М.1, Нарожнов В. В.1, Котуза А. С.2, Максименко М. А.3


Інформація про авторів:
1Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна
2Клінічна лікарня «Феофанія», м. Київ, Україна
3ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України», м. Київ, Україна


Резюме. Автори провели комплексне клінічне обстеження 1016 постраждалих із шокогенною поєднаною травмою. Із них у 588 осіб виявили тяжкий травматичний шок, у 428 – вкрай тяжкий травматичний шок. На підставі проведеного статистичного аналізу розроблено анатомо-функціональний показник тяжкості й прогнозу травматичного шоку. Автори вважають, що шоковий індекс Алговера може бути використаний для попереднього оцінювання тяжкості травматичного шоку, а для визначення прогнозу травматичного шоку й вибору оптимальної тактики хірургічних втручань необхідний індивідуальний підхід з урахуванням наявності компенсованого, декомпенсованого зворотного та незворотного перебігу торпідної фази шоку.

Ключові слова: диференційована хірургічна тактика, поєднана травма, травматична хвороба, травматичний шок, оцінювання тяжкості.


ВСТУП

Травматичний шок – це гострий фазовий критичний стан, який виникає в разі тяжкої механічної травми й супроводжується взаємозумовленими порушеннями гомеостазу у вигляді нейроендокринних розладів, порушень гемодинаміки, дихання, обміну речовин функцій життєво важливих органів, імунологічного стану, клінічні прояви якого залежать від тяжкості й локалізації травми. Такий підхід до визначення тяжкості травматичного шоку можливий на підставі об’єктивного анатомо-функціонального оцінювання шокогенності травми, динамічного спостереження та прогнозу наслідків травматичного шоку. При госпіталізації критичні прояви травматичного шоку спостерігаються у 2/3 постраждалих з тяжкою та вкрай тяжкою поєднаною травмою [1, 2]. Летальність становить 40–60 % [3]. У разі поєднаних травм анатомічна градація тяжкості травми та травматичного шоку не відповідають одне одному, тому що тяжкість травматичного шоку визначається особливістю компенсаційних можливостей організму, своєчасністю та якістю протишокових заходів [4, 5]. Ступінь незворотних патофізіологічних змін при травматичному шоку не має ранніх клінічних проявів, оскільки в 16,7 % випадків спостерігається невідповідність анатомічної оцінки тяжкості поєднаної травми та травматичного шоку [6, 7]. Залежно від характеру ушкоджень і тяжкості травматичного шоку операційне лікування є невід’ємним елементом реанімаційно-хірургічних протишокових заходів і повинно виконуватися за життєвими показаннями в мінімальному обсязі [8].

 

 

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Розробити систему кількісного оцінювання тяжкості травматичного шоку, яка б дозволяла об’єктивізувати диференційовану хірургічну тактику в разі поєднаної травми в гострий період травматичної хвороби.

 

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження виконано в три етапи: на першому етапі визначені інформативні показники гомеостазу, що характеризували тяжкість травматичного шоку, на другому – критерії оцінювання тяжкості травматичного шоку, а на третьому етапі – розроблена система прогнозування наслідків травматичного шоку та реалізовані реанімаційнохірургічні заходи як перший етап хірургічної тактики Damage control при поєднаній шокогенній травмі.

Загальний масив дослідження становив 1016 постраждалих із тяжкою та вкрай тяжкою поєднаною травмою, що перебували на стаціонарному лікуванні в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги з 2003 по 2016 рр. У 394 постраждалих домінували ушкодження печінки та/або селезінки живота, у 194 – множинні переломи довгих кісток, у 236 – травма грудної клітки, у 192 постраждалих – травма таза й тазових органів.

Усі постраждалі залежно від тяжкості основного анатомічного ушкодження були розподілені на дві групи:

– група І – 588 постраждалих (57,87 %) із закритою тяжкою поєднаною травмою, в яких тяжке ушкодження однієї анатомо-функціональної ділянки (АФД) поєднувалось з нетяжким ушкодженням іншої АФД;

– група ІІ – 428 постраждалих (42,13 %) із вкрай тяжкою поєднаною травмою, в яких тяжке ушкодження однієї АФД поєднувалося з тяжкими ушкодженнями інших АФД.

Інтегральну реографію тіла реєстрували за загальноприйнятою методикою, розробленою Тищенком М. І., на частоті 30 кГц апаратом КСВГ-1. Визначення тяжкості та прогнозу наслідків травматичного шоку проводили на персональній обчислювальній машині, результати одержували через 5 хвилин. Згідно з нашими дослідженнями, виявлено, що показники інтегральної реографії тіла істотно характеризували дихально-циркуляційні порушення у разі травматичного шоку і в поєднанні зі шкалою оцінювання тяжкості анатомічних ушкоджень PTS (Ганновер), яку було обрано як найбільш інформативну, можуть бути використані для анатомо-функціонального оцінювання тяжкості та прогнозування наслідків травматичного шоку.

На підставі визначення анатомо-функціональних показників тяжкості травматичного шоку в постраждалих із шокогенною поєднаною травмою застосована етапна хірургічна тактика в гострий період травматичної хвороби, при якій визначено нами реанімаційно-хірургічні протишокові заходи першого етапу хірургічного лікування тяжкої поєднаної травми.

 

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У 1016 постраждалих із поєднаною травмою ми провели порівняльний клінічно-статистичний аналіз за 50 показниками гомеостазу при поступленні в приймальне відділення, через 6 годин, на 1-у та 3-ю добу. Виявлено, що в постраждалих з украй тяжкою поєднаною травмою, коли тяжке ушкодження однієї АФД поєднувалося з тяжкими ушкодженнями інших АФД, розвивалися специфічні розлади гомеостазу у відповідь на механічну травму у вигляді синдрому взаємного обтяження, що й визначало летальний наслідок. Найбільш істотно тяжкість стану постраждалих із поєднаною травмою в гострий період травматичної хвороби характеризували такі показники гомеостазу, як разова продуктивність серця (УІС), коефіцієнт інтегральної тонічності судин (КІТС), показник напруження дихання (ПНД), показник стабілізації тонусу судин (ПСТС), показник вираженості дихально-циркуляційних розладів (ПВДЦР), відносне число паличкоядерних нейтрофілів (ПН) (р < 0,01).

На підставі проведеного кореляційного, регресійного та багатофакторного аналізу з урахуванням тяжкості анатомічних ушкоджень при поєднаній травмі за шкалою PTS та обраних найбільш інформативних показників гомеостазу нами розроблено анатомо-функціональний показник тяжкості та прогнозу травматичного шоку:

 n30s2 fig1

де ПТТШ – показник тяжкості травматичного шоку; ІПТШ – індекс прогнозу травматичного шоку.

Цифрові значення коефіцієнтів регресії, за допомогою яких визначені статистично істотні рівні взаємозв’язків дихально-циркуляційних показників із рівнем сечовини, фібриногену та загального білка крові (р < 0,01), залежно від тяжкості та прогнозу травматичного шоку характеризували як:
– активний час рекальцифікації плазми = –1,46УІС + 122,1;
– концентрація сечовини = 1,43КІТС + 67,8;
– концентрація фібриногену = 4,2ПНД + 3,8;
– концентрація загального білка = –2,29УІС + 72,1;
– відносна концентрація Т-лімфоцитів-хелперів = –1,13ПН + 37,1.

З урахуванням анатомо-функціонального компонента шокогенності поєднаної травми на підставі ПТТШ визначені такі ступені тяжкості травматичного шоку в пунктах:
– травматичний шок І ступеня (нетяжкий) – ПТТШ від 500 до 520 пунктів;
– травматичний шок ІІ ступеня (тяжкий) – ПТТШ від 520 до 620 пунктів;
– травматичний шок ІІІ ступеня (вкрай тяжкий) – ПТТШ більше 620 пунктів.

Сприятливий прогноз для життя визначено при ПТТШ менше 600 пунктів, а ІПТШ – менше 0,8 пунктів; несприятливий прогноз, відповідно, ПТТШ – понад 600, а ІПТШ – понад 0,8; сумнівний прогноз визначали при невідповідності показників одне одному.

У постраждалих із тяжкою поєднаною травмою, що вижили, в яких тяжке ушкодження однієї АФД поєднувалося з нетяжкими ушкодженнями інших АФД, ПТТШ становив 586±10,2 пункти, що відповідало тяжкому шоку, шоковий індекс Алговера – 0,94±0,03 пункти, що за класифікацією Кісса вказувало на відсутність травматичного шоку та не відповідало порівняльній оцінці тяжкості. У цих постраждалих ІПТШ у 55 % випадків характеризував сприятливий прогноз для життя, а в інших 45 % – сумнівний прогноз травматичного шоку.

У постраждалих з украй тяжкою поєднаною травмою, що вижили, у яких поєднувались два тяжких компоненти, ПТТШ становив 612,6±28,6 пункти, що відповідало тяжкому травматичному шоку. Шоковий індекс Алговера був 1,15±0,06 пункти, що вказувало на ІІ ступінь тяжкості травматичного шоку за Кіссом. У 32 % випадків ІПТШ вказував на несприятливий прогноз, а в інших 71 % – на сумнівний. У постраждалих з украй тяжкою поєднаною травмою, що померли, при поступленні ПТТШ становив 651±33,6 пункти, що відповідало вкрай тяжкому травматичному шоку. Шоковий індекс Алговера був 1,16±0,04 пункти та вказував на ІІ ступінь тяжкості травматичного шоку за Кіссом, що не відповідало оцінці тяжкості травматичного шоку за ПТТШ. У 68 % випадків ІПТШ вказував на несприятливий прогноз, а в інших 32 % – на сумнівний. У всіх померлих за 12– 24 години до смерті ПТТШ був 844,9±35,1 пункти, що відповідало вкрай тяжкому травматичному шоку. Шоковий індекс Алговера становив 1,6±0,03 пункти і вказував на ІІІ ступінь тяжкості травматичного шоку за Кіссом, що також не відповідало ПТТШ. У всіх померлих ІПТШ вказував на несприятливий прогноз.

У разі поєднаної травми виявлена невідповідність шокового індексу Алговера анатомічній оцінці тяжкості й анатомо-функціональному підходу ПТТШ і ІПТШ. Останні є найбільш інформативними та істотними (р < 0,05). На підставі проведених досліджень ми вважаємо, що при показнику тяжкості травматичного шоку понад 800 пунктів і несприятливому прогнозі для життя травматичний шок доцільно вважати декомпенсованим незворотним станом. При ПТТШ від 600 до 800 пунктів та сумнівному прогнозі для життя травматичний шок – декомпенсований зворотний стан. При ПТТШ до 600 пунктів та сприятливому прогнозі для життя, травматичний шок – компенсований стан. Істотність відповідності анатомічної оцінки тяжкості травми й анатомо-функціональної оцінки тяжкості травматичного шоку при поступленні становила 70 %, а на 2-у–3-ю добу істотність прогнозу зросла до 100 %.

Індивідуальний підхід з урахуванням тяжкості травматичного шоку та періодів компенсованого, декомпенсованого зворотного та декомпенсованого незворотного травматичного шоку в торпідній фазі має принципове практичне значення для визначення прогнозу й вибору оптимальної тактики інтенсивної терапії та хірургічних втручань.

На нашу думку, тривала операція за невідкладними показаннями є чинником летальних наслідків у постраждалих із шокогенною поєднаною травмою. За наявності травматичного шоку ІІ–ІІІ ступеня на фоні протишокових заходів використовували мінімальний обсяг операційних втручань, які були спрямовані насамперед на тимчасову зупинку кровотечі та тимчасову корекцію ушкодженого органа. З внутрішньою кровотечею, яка триває, і стабільною гемодинамікою артеріального тиску (АТ) менше 80 або шоковим індексом менше 0,5 спочатку виконували тимчасовий стабільний гемостаз одним із простих методів (накладання джгута на кінцівку, лігування або затискання судини, туге тампонування марлевими серветками, компресуючі манжети розтрощених паренхімних органів, тампонада дірчастих ран паренхімних органів балонними катетерами, туга тампонада заочеревинного простору, зупинка ретроперитонеальної кровотечі при нестабільних ушкодженнях тазового кільця протишоковими щипцями Ганца). Травматичні розриви порожнистих органів тимчасово герметизували м’якими кишковими затискачами із подальшою санацією та дренуванням. Після тимчасового стабільного гемостазу й реанімаційної паузи, на фоні якої несприятливий прогноз перебігу травматичної хвороби змінювався на сумнівний або сприятливий, операцію продовжували – виконували остаточний стабільний гемостаз або корекцію функції ушкодженого органа. За відсутності стабілізації гемодинаміки на фоні інтраопераційної інфузійно-трансфузійної терапії операцію завершували без виконання остаточного стабільного гемостазу або реконструктивно-відновних елементів. Таким постраждалим продовжували протишокову терапію у відділенні реанімації та інтенсивної терапії загального профілю з подальшою етапною хірургічною корекцією. У разі скелетної травми без ознак кровотечі, яка триває, застосовували консервативні методи іммобілізації: гіпсову іммобілізацію, скелетне витягання або закриту ручну репозицію уламків з подальшою фіксацією переломів довгих кісток у стержневому апараті зовнішньої фіксації. Основними перевагами методу є мінімальна інвазивність, швидкість накладання, мобілізація постраждалого в ліжку, можливість подальшого виконання внутрішнього остеосинтезу на етапі спеціалізованої хірургічної допомоги. У разі торакальної травми з ознаками внутрішньоплевральної кровотечі й травматичного шоку ІІ–ІІІ ступеня виконували дренування плевральної порожнини, реінфузію крові з подальшим проведенням протишокових заходів і спостереженням за інтенсивністю кровотечі. При тампонаді серця, відкритому, напруженому пневмотораксі, внутрішньоплевральній кровотечі, яка продовжується, показана реанімаційно-протишокова торакотомія за екстреними показаннями. У разі закритого пневмотораксу проводили торакоцентез із дренуванням грудної порожнини за Бюлау.

З 1016 постраждалих клінічної групи з украй тяжкою поєднаною травмою померло 160. Летальність становила 15,75 %. Основною причиною смерті були: травматичний шок – 21,88 % (n = 35), поліорганна недостатність – 75 % (n = 120), тромбоемболія легеневої артерії – 3,12 % (n = 5).

У розв’язанні наукової задачі хірургічного лікування постраждалих із тяжкою та вкрай тяжкою поєднаною травмою, за даними сучасних джерел літератури, існують протиріччя щодо показань, черговості та способів виконання операцій. Дискусійність і невирішеність цих питань потребує подальших досліджень. Поліпшити результати лікування постраждалих при закритій шокогенній поєднаній травмі, на наш погляд, дозволило впровадження диференційованої хірургічної тактики з урахуванням анатомо-функціональної тяжкості травми та прогнозування перебігу гострого періоду травматичної хвороби. Профілактична спрямованість диференційованої хірургічної тактики визначається адекватним тяжкості стану постраждалих обсягом лікувальних заходів, запобіганням розвитку синдрому взаємного обтяження і дає змогу поліпшити результати лікування постраждалих. Критеріями стабілізації стану постраждалого та ефективності протишокових заходів є АТ > 90 мм рт. ст.; шоковий індекс < 1,0; ЧСС < 100/хв; ПВДЦР > 3 ум. од., ІПТШ < 0,8 пунктів; ПТТШ < 600 пунктів; діурез > 50 мл/год. У подальшому під час надання спеціалізованої хірургічної допомоги виконують остаточну хірургічну корекцію ушкоджень, що передбачає остаточний стабільний гемостаз, остаточний остеосинтез, ампутацію кінцівок при мінно-вибухових відривах, реконструктивно-відновні операції.

Отримані нами позитивні результати при впровадженні методів прогнозування перебігу гострого періоду травматичної хвороби в постраждалих перспективні й рекомендуються для широкого використання в системі практичної охорони здоров’я. Завдяки запропонованій нами тактиці лікування постраждалих із шокогенною поєднаною травмою летальність знизилася до 15,75 %.

 

ВИСНОВКИ

1. Шоковий індекс Алговера не є раннім та своєчасним показником тяжкості травматичного шоку при поєднаній травмі й може бути використаний для попереднього оцінювання. За розробленою нами методикою, при показнику тяжкості (ПТТШ) до 600 пунктів та індексі прогнозу (ІПТШ) до 0,8 пунктів травматичний шок слід вважати компенсованим, при ПТТШ від 600 до 800 пунктів – декомпенсованим зворотним, при ПТТШ понад 800 пунктів, а ІПТШ понад 0,8 пунктів – декомпенсованим незворотним станом.

2. У гострий період травматичної хвороби необхідно застосовувати диференційовану хірургічну тактику з урахуванням тяжкості поєднаної травми та прогнозу перебігу травматичної хвороби. Таким чином, реанімаційно-хірургічні протишокові заходи слід розглядати як перший етап хірургічного лікування шокогенної поєднаної травми. До складу цих заходів входить проведення екстрених, невідкладних і термінових операційних втручань з використанням мінімально інвазивних технологій.

3. Упровадження в практику диференційованої хірургічної тактики в гострий період травматичної хвороби дозволяє підвищити ефективність лікування постраждалих із тяжкою та вкрай тяжкою поєднаною травмою: знизити летальність до 15,75 %.



Denisenko V. M.1, Savitsky V. L.1, Bilyj V. Ja.1, Ustinova L. A.1, Ghalushka A. M.1, Narozhnov V. V.1, Kotuza A. S.2, Maksymenko M. A.3


Author information
1Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
2Clinical Hospital “Feofaniya”, Kyiv, Ukraine
3Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Differential approach for anti-shock events selection in patients with combined trauma

SUMMARY. The authors conducted a comprehensive clinical examination of 1016 victims with shocked, combined trauma. From them in 588 there was a severe traumatic shock, and in 428 – a very serious traumatic shock. On the basis of the statistical analysis, the anatomicfunctional indicator of severity and the prediction of traumatic shock was developed. The authors believe that the algorithm’s shock index can be used for the preliminary assessment of the severity of traumatic shock, and in order to determine the prediction of traumatic shock and the choice of optimal surgical intervention tactics, an individual approach is required, taking into account the presence of a compensated, decompensated inverse and irreversible torpid phase of shock.

KEYWORDS: differentiated surgical tactics, combined trauma, traumatic illness, traumatic shock, assessment of severity.


СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

  1. Заруцький Я. Л. Клінічно-організаційні основи та принципи діагностики і хірургічного лікування постраждалих з травматичною хворобою : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-р мед. наук : спец. 14.01.03 «Хірургія» / Я. Л. Заруцький. – К., 2004. – 32 с.
  2. Некоторые аспекты оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой закрытой абдоминальной травмой / Н. Н. Барамия, Ф. Н. Новиков, А. В. Воробей, В. В. Петкау // Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги : І Всеукраїнська наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 16–17 травня 2002 р. : тези доп. – К., 2002. – С. 91–92.
  3. Заруцкий Я. Л. Некоторые нерешенные проблемы лечения пострадавших с политравмой / Я. Л. Заруцкий, Л. Н. Анкин // Проблеми військової охорони здоров’я : зб. наук. праць Укр. військ.- медичн. академії. – Вип. 17. – К., 2006. – С. 43–53.
  4. Денисенко В. М. Про єдині підходи до класифікації тяжкості поєднаної травми / В. М. Денисенко, С. О. Король // Одеський медичний журнал. – 2004. – №4 (84). – С. 33–34.
  5. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена взаимного отягощения у пострадавших при сочетанной закрытой травме / В. Н. Денисенко, В. В. Бурлука, Я. Л. Заруцкий [и др.] // Проблеми військової охорони здоров’я : зб. наук. праць Укр. військ.-медичн. академії / за ред. проф. В. Я. Білого. – Вип. 11. – К., 2002. – С. 15–22.
  6. Об’єктивізація оцінки тяжкості та хірургічної тактики при поєднаних пошкодженнях / Я. Л. Заруцький, Л. М. Анкин, В. М. Денисенко [та ін.] // Проблеми військової охорони здоров’я : зб. наук. праць Укр. військ.-медичн. академії. – Вип. 17. – К., 2006. – С. 127–135.
  7. Методологія оцінки тяжкості і особливості хірургічної реанімації при закритій поєднаній травмі / В. М. Денисенко, Я. Л. Заруцький, В. В. Бурлука, С. О. Король // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – Вип. 9, Кн. І. – К., 2000. – С. 129–137.
  8. Оценка тяжести и прогноз травматического шока у пострадавших с сочетанной травмой / В. Н. Денисенко, В. В. Бурлука, С. А. Король, В. В. Бондаренко // Проблеми військової охорони здоров’я : зб. наук. праць Укр. військ.-медичн. академії. – Вип. 11. – К., 2002. – С. 8–14.

REFERENCES

  1. Zarutsky JL. [Clinical and organizational foundations and principles of diagnostics and surgical treatment of victims with traumatic illness] [extended abstract of dissertation]. Kyiv; 2004. (in Ukrainian).
  2. Baramiia NN. Some aspects of rendering medical care to victims with severe closed abdominal trauma. In: Baramiia NN, Novikov FN, Vorobey AV, Petkau VV, editors. Politrauma – Contemporary Concept of Medical Assistance: Proceedings of the 1st All-Ukrainian scientific-practical conference with international participation; 2002 May 16–17; Ukraine, Kyiv. Kyiv; 2002. p. 91–2. (in Russian).
  3. Zarutsky JL, Ankin LN. [Some Unresolved Problems of Treatment of Victims with Polytrauma]. Problems of Military Health. Collection of Scientific Papers Ukr. Military Medical Academy. Vol. 17. Kyiv; 2006. p. 43–53. (in Russian).
  4. Denisenko VM, Korol SO. [On Uniform Approaches to the Classification of the Combined Injury Severity]. Odeskyi medychnyi zhurnal. 2004;84(4):33–4. (in Ukrainian).
  5. Denisenko VN, Burluka VV, Zarutsky JL, et al. [Clinical and pathophysiological substantiation of the phenomenon of mutual burden in the victims with combined closed trauma]. Problems of Military Health. Collection of Scientific Papers Ukr. Military Medical Academy. Vol. 11. Bilyi VYa, editor. Kyiv; 2002. p. 15–22. (in Russian).
  6. Zarutsky JL, Ankin LN, Denisenko VN, et al. [Objectification assessing the severity and surgical tactics in combined damages]. Problems of Military Health. Collection of Scientific Papers Ukr. Military Medical Academy. Vol. 17. Kyiv; 2006. p. 127–35. (in Ukrainian).
  7. Denisenko VN, Zarutsky JL, Burluka VV, Korol SO. [Methodology for assessing the severity and peculiarities of surgical reanimation with closed joint trauma]. Collection of scientific works of the employees of the KMAPЕ named after P. L. Shupyka. Vol. 9, 1st ed. Kyiv; 2000. p. 129–37. (in Ukrainian).
  8. Denisenko VN, Burluka VV, Korol SO, Bondarenko VV. [Evaluation of gravity and prognosis of traumatic shock in victims with combined trauma]. Problems of Military Health. Collection of Scientific Papers Ukr. Military Medical Academy. Vol. 11. Kyiv; 2002. p. 8–14. (in Ukrainian). Стаття надійшла в редакцію 13.02.2018 р.

logo on blue
ТОВ "Професійні видання Східна Європа" Екстрена медицина: від науки до практики
emergency.in.ua © 2012 - 2018. Всі права захищені
Яндекс.Метрика
vk
facebook

 

Joomla inotur