Ukrainian Armenian Azerbaijani Basque Belarusian Bulgarian Chinese (Simplified) Chinese (Traditional) Croatian Czech Danish Dutch English Estonian Filipino Finnish French Galician Georgian German Greek Haitian Creole Hebrew Hindi Hungarian Indonesian Irish Italian Japanese Latvian Lithuanian Macedonian Malay Maltese Norwegian Persian Polish Portuguese Romanian Russian Serbian Slovak Slovenian Spanish Swahili Swedish Thai Turkish Vietnamese Welsh Yiddish

УДК 616.718.4–001.5–089.2–06

Власний досвід оперативного лікування переломів стегнової кістки (аналіз помилок та ускладнень)

Шкатула Ю. В.1, Шалімов І. М.2, Барабан Ю. А.2, Танасієнко П. В.3

1Сумський державний університет, м. Суми, Україна

2Комунальна установа «Сумська міська клінічна лікарня № 1», м. Суми, Україна

3ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Мі-ністерства охорони здоров’я України», м. Київ, Україна


 

Резюме. У роботі аналізується досвід оперативного лікування 102 пацієнтів з переломами стегнової кістки. Вивчено та систематизовано помилки та ускладнення на всіх етапах лікування, визначено шляхи їх попередження.

Автори доходять висновку, що під час побудови тактики оперативного лікування перелому стегнової кістки необхідно враховувати соціальний статус пацієнта, характер і локалізацію пошкодження, просто -рове розташування уламків з проведенням превентивних профілактичних заходів щодо ймовірних
ускладнень.

Ключові слова: перелом стегнової кістки, остеосинтез, помилки та ускладнення.


 

ВСТУП

Переломи стегнової кістки (ПСК) належать до найбільш важких пошкоджень опорно-рухової системи та за частотою займають друге місце серед переломів трубчастих кісток (10,4–23,9 %) [6, 8]. Переважну більшість ПСК лікують оперативно. З цією метою використовують три основні методи остеосинтезу: інтрамедулярний, накістковий і апаратний. Кожен з них має свої показання та протипоказання, типові ускладнення та помилки [5, 9].

Стандартний інтрамедулярний остеосинтез стрижнем G. Kuntscher з розсвердлюванням кістковомозкового каналу часто не може забезпечити стабільної фіксації, не виключена можливість вторинного ротаційного або телескопічного зміщення уламків при навантаженні. Крім того, розсвердлювання є додатковою травмою ендостального шару кістки, що порушує процес консолідації перелому та збільшує ризик розвитку жирової емболії [10].

Остеосинтез переломів з використанням пластин забезпечує анатомічну репозицію та жорстку фіксацію, але передбачає широкий розтин м’яких тканин, що призводить до значної крововтрати та підвищує ризик інфікування. За даними авторів, частота нагноєнь післяопераційних ран коливається від 3 до 9 % [4].

Позавогнищевий апаратний остеосинтез під час закритих переломів стегна має обмежене застосування. Фіксація апаратом унеможливлює активний спосіб життя та професійну діяльність. Крім того, існує постійний ризик інфікування тканин у місцях перфорації шкіри спицями та стрижнями та необхідність у регулярних перев’язках і систематичному лікарському контролі [5]. Останнім часом (особливо під час лікування перелому середньої третини стегнової кістки) перевагу надають блокувальному інтрамедулярному остеосинтезу [2, 3].

Однак, незважаючи на впровадження в практичну травматологію все більш досконалих металоконструкцій, відсоток ускладнень і незадовільних результатів під час лікування пацієнтів з переломами стегнової кістки залишається досить високим. Частка незадовільних функціональних результатів варіює в межах від 2,7 до 23,5 % [1, 7]. За всіх очевидних успіхів травматології останнього часу проблема лікування переломів стегнової кістки залишається актуальною.

МЕТА РОБОТИ

Метою нашого дослідження є покращення результатів оперативного лікування переломів стегнової кістки шляхом систематизації найбільш характерних і поширених помилок і ускладнень і визначення напрямів оптимізації процесу.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами було проведено ретроспективний аналіз результатів оперативного втручання в 102 пацієнтів з переломами стегнової кістки, які перебували на стаціонарному лікуванні в ортопедо-травматологічних відділеннях № 1 і № 2 Комунальної установи «Сумська міська клінічна лікарня № 1» у 2011–2013 роках. Джерелом для отримання інформації були: журнал руху хворих, журнал обліку оперативних втручань, медична карта стаціонарного хворого (форма 003/0). Аналіз помилок у процесі виконання оперативного втручання та подальшого спостереження за хворими базувався на власному клінічному матеріалі, а також на результатах обстеження пацієнтів, яким остеосинтез було виконано в інших лікувальних закладах.

Дослідження проводилися з дотриманням морально-етичних норм і принципів Гельсінської декларації, Конвенції Ради Європи та відповідних законів України щодо прав людини. Усі розрахунки та аналіз даних проводилися за критеріями та вимогами доказової медицини, положення та висновки знаходяться в межах вірогідності.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Загальний масив нашого дослідження складав 102 пацієнти зі 105 переломами стегнової кістки. З них чоловіків було 65, що становить 63,7 %, жінок – 37 (36,3 %) відповідно. Середній вік пацієнтів становив 51,2 ± 1,66 року. Середній ліжко-день – 20,2 ± 0,59.

Для з’ясування обставин отримання перелому ми провели розподіл масиву пацієнтів згідно з видом травматизму. У результаті нашого дослідження було встановлено, що 80 пацієнтів (78,4 %) отримали побутову травму, 15 (14,7 %) осіб постраждали внаслідок дорожньо-транспортних пригод, 5 (4,9 %) – отримали виробничу травму, 1 пацієнт одержав вуличну травму (1,0 %) і ще 1 особа отримала пошкодження внаслідок злочинного діяння. Характерним для загального масиву дослідження є те, що більшість постраждалих отримали травму в побуті при падінні з висоти власного зросту.

Під час розподілу пацієнтів згідно з локалізацією ушкодження було встановлено, що переломів проксимального відділу стегнової кістки (а переважно це були переломи шийки, черезвертлюгові та підвертлюгові переломи) було 55,2 %, переломів діафізу – 25,7 %, переломів дистального відділу – 19,0 %.

Під час виконання оперативного втручання уламки стегнової кістки були синтезовані пластинами у 46 випадках (43,8 %), гвинтовими фіксаторами – у 30 випадках (28,6 %), інтрамедулярно – у 23 випадках (21,9 %) і за допомогою апаратів зовнішньої фіксації – в 6 випадках (5,7 %) відповідно.

 

З метою вивчення та систематизації найбільш характерних і поширених помилок і ускладнень під час лікування переломів стегнової кістки ми розділили їх на чотири основні групи:
– помилки під час планування оперативного втручання;
– інтраопераційні помилки та ускладнення;
– післяопераційні помилки та ускладнення;
– ускладнення, що не пов’язані з оперативним втручанням.

Пропонуємо їх загальну характеристику.

Помилки під час планування оперативного втручання були виявлені в 1,9 % випадків. Основні помилки під час проведення діагностичних заходів такі:
– необґрунтований вибір тактики лікування та способу фіксації уламків, що не відповідають характеру травматичного ушкодження сегмента та стану пацієнта;
– неправильне або недостатнє передопераційне планування, що призвело до вибору невідповідних розмірів стрижнів, пластин або блокувальних гвинтів.

Інтраопераційні помилки та ускладнення зафіксовані нами в 7,6 % випадків. Серед основних помилок, допущених під час оперативного втручання, можна виділити такі:
– неправильний оперативний доступ до зони перелому;
– неповна або нестабільна репозиція відламків;
– використання несертифікованих металоконструкцій з неякісного матеріалу (переломи гвинтів, свердла, пластини). У сучасних соціально-економічних
умовах значна частина пацієнтів не в змозі придбати високоякісні імплантати відомих виробників (рисунки 1, 2).

n12st6 pic1 pic 2

 

Післяопераційні помилки та ускладнення були виявлені нами в 2,9 % випадків. Серед них такі:
– нестабільність фіксації, міграція фіксаторів;
– переломи пластин і стрижнів внаслідок «втоми» металу (рисунок 3);
– нагноєння операційної рани;
– повторні або нові переломи після видалення металоконструкцій внаслідок остеопоротичних постфіксаційних змін кісткової тканини.

До ускладнень, що не пов’язані з оперативним втручанням (5,7 %), ми віднесли такі:
– незадовільне матеріально-технічне забезпечення;
– неадекватне відновне лікування та медична реабілітація;
– порушення пацієнтом лікувально-охоронного режиму, передчасне статичне та динамічне навантаження на первинне кісткове зрощення (рисунок 4);
– повторна травма.

n12st6 pic3 pic4

ВИСНОВКИ

У результаті проведених досліджень встановлено, що під час оперативного лікування переломів стегнової кістки в 18,1 % випадків відзначені певні помилки та недоліки. Значна частка ускладнень зумовлена використанням несертифікованих імплантатів.

Під час визначення тактики оперативного лікування перелому стегнової кістки необхідно враховувати соціальний статус пацієнта, характер і локалізацію пошкодження, просторове розташування уламків з проведенням превентивних профілактичних заходів щодо ймовірних ускладнень.

Вважаємо за необхідне на рівні Міністерства охорони здоров’я України створити програму цільового забезпечення травматологічних відділень імплантатами (у першу чергу для остеосинтезу переломів трубчастих кісток).

 

ЛІТЕРАТУРА

1. Апагуни А. Э. Ошибки и осложнения оперативного лечения диафизарных переломов бедренной кости / А. Э. Апагуни // Травматология и ортопедия России. – 2005. – № 34 (1). – С. 38–39.

2. Гур’єв С. О. Вибір метода остеосинтезу як профілактика інфекційних ускладнень у постраждалих з скелетним компонентом політравми / С. О. Гур’єв, П. В. Танасієнко // Вісник морфології. – 2013. – Т. 19, № 1. – С. 180–182.

3. Гур’єв С. О. Остеосинтез у постраждалих з інфекційними ускладненнями політравми / С. О. Гур’єв, П. В. Танасієнко // Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2013. – Т. 17, № 1. – С. 78–80.

4. Карев Д. Б. Ошибки и осложнения в лечении пациентов с медиальными переломами бедренной кости / Д. Б. Карев, С. И. Болтрукевич, А. Е. Горбачёв, Б. А. Карев // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2009. – Т. 8, № 1. – С. 39–44.

5. Литовченко В. О. Інтрамедулярний блокуючий остеосинтез: помилки, яких не повинно бути / В. О. Литовченко, Є. В. Гарячий, М. І. Березка, І. І. Спесивий // Медицина сьогодні і завтра. – 2012. – № 1 (54). – С. 113–119.

6. Корж М. О. Помилки та ускладнення в ортопедо-травматологічній практиці / М. О. Корж, Д. О. Яременко, Л. Д. Горідова [та ін.] // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2010. – № 2. – С. 5–10.

7. Попсуйшапка А. К. Внутренние напряжения при нагрузках биомеханических конструкций «отломки бедренной кости – аппарат внешней фиксации», «отломки бедренной кости – накостный фиксатор» и клинические аспекты их проявления / А. К. Попсуйшапка, И. Н. Боровик, А. И. Белостоцкий [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2008. – № 2. – С. 56–62.

8. Плотников И. В. Осложнения блокируемого остеосинтеза диафизарных переломов бедра у пациентов с политравмой / И. В. Плотников, А. В. Бондаренко // Политравма. – 2012. – № 1. – С. 15–20.

9. Large T. M., Alton T. B., Patton D. J., Beingessner D. (2013) Does perioperative systemic infection or fever increase surgical infection risks after internal fixation of femur and tibia fractures in an intensive care polytrauma unit? Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 75, no. 4, pp. 664–668.

10. Nicholas B., Toth L., van Wessem K., Evans J., Enninghorst N., Balogh Z. J. (2011) Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopedics? ANZ Journal of Surgery, vol. 81, pp. 148–153.

REFERENCES

1. Apaguni A. E. (2005) Oshibki i oslozhneniya operativnogo lecheniya diafizarnykh perelomov bedrennoy kosti [Errors and complications of surgical treatment of diaphyseal fractures of the femur]. Travmatologiya i ortopediya Rossii , vol. 34, no. 1, pp. 38–39.

2. Guriev S. O., Tanasiienko P. V. (2013) Vybir metoda osteosyntezu yak profilaktyka infektsiinykh uskladnen u postrazhdalykh z skeletnym komponentom politravmy [The choice of method of osteosynthesis as prevention of infectious complications in patients with skeletal trauma component]. Visnyk morfolohii , vol. 1, pp. 180–182.

3. Guriev S. O., Tanasiienko P. V. (2013) Osteosyntez u postrazhdalykh z infektsiinymy uskladnenniamy politravmy [Osteosynthesis in patients with infectious complications of polytrauma]. Visnyk Vinnytskoho natsionalnoho medychnoho universytetu , vol. 1, pp. 78–80.

4. Karev D. B., Boltrukevich S. I., Gorbachev A. Ye., Karev B. A. (2009) Oshibki i oslozhneniya v lechenii patsientov s medialnymi perelomami bedrennoy kosti [Errors and complications in patients with medial femoral fractures]. Vestnik Vitebskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta , vol. 1, pp. 39–44.

5. Lytovchenko V. O. Hariachyi Ye. V., Berezka M. I., Spesyvyi I. I. (2012) Intrameduliarnyi blokuiuchyi osteosyntez: pomylky, yakykh ne povynno buty [Intramedullary osteosynthesis: error which should not be]. Medytsyna sohodni i zavtra , vol. 54, pp. 113–119.

6. Korzh M. O., Yaremenko D. O., Horidova L. D. (2010) Pomylky ta uskladnennia v ortopedo-travmatolohichnii praktytsi [Errors and complications in orthopedic and traumatology practice]. Ortopedyia, travmatolohyia y protezyrovanye, vol. 2, pp. 5–10.

7. Popsuyshapka A. K., Borovik I. N., Belostotskiy A. I. (2008) Vnutrennie napryazheniya pri nagruzkakh biomekhanicheskikh konstruktsiy «otlomki bedrennoy kosti – apparat vneshney fiksatsii», «otlomki bedrennoy kosti – nakostnyy fiksator» i klinicheskie aspekty ikh proyavleniya [Internal loaded strains in biomechanical structures «femur fragments – external fixing device», «femur fragmets – bone clamp» and clinical aspects of their appearance]. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie , vol. 2, pp. 56–62.

8. Plotnikov I. V., Bondarenko A. V. (2012) Oslozhneniya blokiruemogo osteosinteza diafizarnykh perelomov bedra u patsientov s politravmoy [Complications lockable osteosynthesis of diaphyseal fractures of the hip in patients with polytrauma]. Politravma, vol. 1, pp. 15–20.

9. Large T. M., Alton T. B., Patton D. J., Beingessner D. (2013) Does perioperative systemic infection or fever increase surgical infection risks after internal fixation of femur and tibia fractures in an intensive care polytrauma unit? Journal of Trauma and Acute Care Surgery , vol. 75, no. 4, pp. 664–668.

10. Nicholas B., Toth L., van Wessem K., Evans J., Enninghorst N., Balogh Z. J. (2011) Borderline femur fracture patients: early total care or damage control orthopedics? ANZ Journal of Surgery, vol. 81, pp. 148–153.

Рецензент: Гур’єв С. О., д. м. н., професор, в. о. директора ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України»
Стаття надійшла в редакцію 26.01.2015 р.


logo on blue
ТОВ "Професійні видання Східна Європа" Екстрена медицина: від науки до практики
emergency.in.ua © 2012 - 2018. Всі права захищені
Яндекс.Метрика
vk
facebook

 

Joomla inotur