Все

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ “ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ НАМН УКРАЇНИ”

На правах рукопису

Горяінова Надія Валеріївна

УДК616.155.392.8-08

РИЗИК-АДАПТОВАНА СТРАТИФІКАЦІЯ

ТА НАПРЯМИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЛІКУВАННЯ

ГОСТРОЇ МІЄЛОЇДНОЇ ЛЕЙКЕМІЇ

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

                                               Науковий консультант

                                                              Третяк Наталія Миколаївна, 

                                                                           заслужений діяч науки і техніки України,

                                                                доктор медичних наук, професор

Київ – 2016

 

 

________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

 

ЗМІСТ

 

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ……………...

5-7

 

ВСТУП……………………………………………….....

8-17

РОЗДІЛ 1.

СУЧАСНІ  УЯВЛЕННЯ  ПРО  ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКУ  ТА  ЛІКУВАННЯ  ГОСТРОЇ 

МІЄЛОЇДНОЇ  ЛЕЙКЕМІЇ…………………………..

18-74

1.1.

Значущість прогностичних факторів при ГМЛ...….....

18-19

1.2.

Цитогенетичні дослідження при ГМЛ..........................

19-25

1.3.

Клінічне значення генетичних мутацій при ГМЛ........

25-37

1.4.

Проблема медикаментозної резистентності при ГМЛ.

37-39

1.5.

Імунофенотипові дослідження та деякі механізми

імунних порушень при ГМЛ...………………………...

39-42

1.6.

Особливості перебігу ГМЛ на тлі супутніх захворювань…………………………………………….

42-45

1.7.

Якість життя хворих на ГМЛ – важливий критерій об'єктивізації даних про пацієнта..................................

45-52

1.8.

Метаболічні порушення при ГМЛ.................................

52-56

1.9.

Радіоімунологічні методи у прогнозуванні та моніторингу ГМЛ............................................................

56-60

1.10.

Сучасні принципи лікування ГМЛ................................

60-67

1.11.

Проблема ГМЛ у літніх пацієнтів.................................

67-71

1.12.

Узагальнення даних та перспективи подальших досліджень........................................................................

71-72

РОЗДІЛ 2.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ............

73-85

2.1.

Загальна характеристика обстежених хворих...……...

73-76

2.2.

Методи дослідження…...……………………………....

77-85

РОЗДІЛ 3.

ЛІКУВАННЯ  ГМЛ  ДОРОСЛИХ ПАЦІЄНТІВ.......

86-130

3.1.

Порівняльна оцінка ефективності індукційної ХТ

за схемами "7+3" та FLAG……………………………....

86-102

3.2.

Цитогенетичні групи ризику у хворих на ГМЛ..............

103-112

3.3.

Значення коморбідності для стратифікації лікування ГМЛ у дорослих.................................................................

113-122

3.4.

Особливості перебігу та лікування ГМЛ у пацієнтів

похилого віку......................................................................

123-130

РОЗДІЛ 4.

БІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГМЛ ТА ЇХ ВПЛИВ НА ПЕРЕБІГ ЗАХВОРЮВАННЯ.................

131-163

4.1.

Експресія  CD117  на  бластних  клітинах хворих на ГМЛ………………………………………….....................

131-140

4.2.

Роль глікопротеїну РGP-170 у формуванні резистентності лейкемічних клітин до дії цитостатичних засобів.......................................................

141-145

4.3.

β2-МКГ у сироватці  крові  хворих на ГМЛ………........

146-157

4.4.

Зміни "цитокінового профілю" у пацієнтів із ГМЛ  у процесі лікування...............................................................

158-163

РОЗДІЛ 5.

ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ НА ГМЛ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ РІЗНИХ ПРОГРАМ ХТ................

164-183

РОЗДІЛ 6.

"МЕТАБОЛІЧНА ІНТОКСИКАЦІЯ" ПРИ ГМЛ....

184-216

6.1.

Інформативність показників перекисного окислення ліпідів для оцінки об'єктивного статусу хворих на ГМЛ.....................................................................................

184-196

6.2.

Оцінювання "метаболічної інтоксикації" у хворих на ГМЛ за молекулами середньої маси................................

197-209

6.3.

Роль структурно-функціональної дестабілізації клітинних мембран у патогенезі "метаболічної інтоксикації" при ГМЛ......................................................

209-216


РОЗДІЛ 7.

ЗНАЧЕННЯ МІКРОБІОЛОГІЧНОГО МОНІТОРИНГУ В ДІАГНОСТИЦІ ТА ПРОГНОЗУВАННІ ІНФЕКЦІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА ГМЛ.......................

217-234

7.1.

Клінічні фактори ризику виникнення ІЗУ при ГМЛ...

219-223

7.2.

Мікроекологія  верхніх дихальних шляхів та ризик виникнення ІЗУ................................................................

223-228

7.3.

Мікотичні ускладнення в пацієнтів із ГМЛ..................

229-234

РОЗДІЛ 8.

СТРАТИФІКАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГМЛ ЗА ПРОГНОСТИЧНИМИ ЧИННИКАМИ....

235-245

8.1.

Безподійна виживаність хворих на ГМЛ у залежності від стратифікації за прогностичними чинниками........

235-240

              8.2.

Алгоритм ризик-адаптованої стратифікації  лікування хворих на ГМЛ...............................................

241-245

РОЗДІЛ 9.

СУЧАСНІ НАПРЯМИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЛІКУВАННЯ ДОРОСЛИХ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ГМЛ...

246-253

РОЗДІЛ 10.

УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ...........................................................

254-280

 

ВИСНОВКИ....................................................................

281-284

 

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.................................

285-286

 

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...................

287-334

     

 

___________________________________________________________________________________________________

 

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

 

Ara-C

β2-МКГ

CD

с-КІТ

del 

inv

t

TNFα

 Hв

HbF 

HbCO  

HbD

HbA

HbSV 

IL-1 

IL-10  

IL-2    

IL-4   

IL-6  

IL-8   

FLAG

MetHb

Pgp

SHb

 АК  

АлАТ

АОЗ  

АОС

АсАТ

ВООЗ 

ГГТ

ГМЛ

ГО

ДІ

ДК

ІЗУ

ІПЗ

К 238/280

К 280/254 

К 238/260

КМ

КСФ

ЛФ

МДС 

МКА

ММР

МСМ

ОДК

ПЕМ

ПК

ПОЛ

ПРЕ

РІА

TГСК

ТК 

ТКон

умов. од.

ФАБ

ХМЛ 

ХТ 

ШО

ЯЖ

238-280 нм

цитарабін

бета2-мікроглобулін

cluster differentiation, кластер диференціації

ген, що кодує одну з рецепторних тирозинкіназ

делеція

інверсія

транслокація

фактор некрозу пухлини α

гемоглобін

фетальний гемоглобін

карбоксигемоглобін

деривати гемоглобіну

гемоглобін активний

вільний гемоглобін плазми крові

інтерлейкін 1

інтерлейкін 10

інтерлейкін 2

інтерлейкін 4

інтерлейкін 6

інтерлейкін 8

схема хіміотерапії з високими дозами цитарабіну

метгемоглобін

P-глікопротеїн

сульфгемоглобін

активність каталази

аланінамінотрансфераза

система антиоксидантного захисту

антиоксидантна система

аспартатамінотрансферази  

Всесвітня організація охорони здоровя

гама-глутамілтрансфераза

гостра мієлобластна лейкемія

гемтузумабу озогаміцин

довірчий інтервал

дієнові кон’югати

інфекційно-запальні ускладнення

ізольовані подвійні зв’язки

коефіцієнт ароматичності

коефіцієнт розподілу

пептидно-нуклеотидний коефіцієнт

кістковий мозок

колонієстимулюючий фактор

лужна фосфатаза

мієлодиспластичний синдром

моноклональні антитіла

множинна медикаментозна резистентність

молекули середньої маси

оксодієнові кон’югати

проникливість еритроцитарної мембрани

периферична кров

перекисне окислення ліпідів

перекисна резистентність еритроцитів

радіоімунний аналіз

трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин

тимідинкіназа

триєнові кон’югати

умовні одиниці

Франко-Американська-Британська

хронічна мієлолейкемія

хіміотерапія

кінцеві продукти ПОЛ типу шифових основ

якість життя

довжина хвилі

 

 

 

 

 

 

ВСТУП

Актуальність теми. Незважаючи на те, що при застосуванні стандартної індукційноїхіміотерапії (ХТ) близько 50-60 % хворих нагостру мієлоїдну лейкемію(ГМЛ) успішно досягають повної ремісії, дворічна виживаність спостерігається лише в 15-20 % із них [112, 259]. Ці результати дуже скромно покращились в останнє десятиліття, зокрема у пацієнтів до 75 років [92, 124, 395]. Дослідженнями останніх років доведено, що існує значна індивідуальна неоднорідність у патогенезі ГМЛ, яка в більшості випадків стосується молекулярної генетики [92, 259, 324]. Проте успіхи і невдачі лікування ГМЛ досі залишаються лише частково зрозумілими.

На сьогоднішній день стало очевидним, що терапіяГМЛ із використанням цитарабінута антрациклінів як у стандартних, так і в високих  дозах, із додаванням до них інших цитостатиків у різних комбінаціях не може дати більш високих результатів при подальшій ескалації доз препаратів, оскільки така тактика викликає неприпустиму кількість загрозливих для життя ускладнень [260]. Тому ведуться активні дослідження ефективності низки препаратів, механізм дії яких спрямований на усунення біологічних ефектів порушення геному, наявних при ГМЛ[185, 188].

Аналіз клінічних і лабораторних показників у співставленні з віддаленими результатами терапії дозволив сформулювати уявлення про біологічну гетерогенність ГМЛ та можливості виділення на підставі ініціальних характеристик групи ризику, тобто групи пацієнтів, для яких характерною є істотна відмінність у вірогідності досягнення та збереження ремісії при застосуванні однакової терапії [92]. Наслідком цього уявлення стала концепція ризик-адаптованої терапії, згідно з якою інтенсивність і, відповідно, токсичність лікування визначаються групою ризику, до якої віднесено хворого. Пацієнти з прогностично сприятливими маркерами повинні отримувати мінімально токсичну терапію та не піддаватися ризику розвитку важких ускладнень, у той час як хворі з несприятливими варіантами захворювання мають отримувати високоінтенсивну ХТ, що підвищує їх шанси на виліковування [142, 348].

Прогностична стратифікація, тобто розподілення пацієнтів на групи ризику, будується на обмеженому наборі початкових параметрів, що позначаються як фактори ризику [216]. Підходи до стратифікації ГМЛ суттєво еволюціонували за останні  десятиріччя від використання банальних клінічних і лабораторних показників, таких як вік, ініціальний лейкоцитоз, морфологічний варіант захворювання, до оцінки набагато більш складних параметрів, що враховують специфічні генотипові і молекулярно-біологічні характеристики лейкемічних клітин та кінетику зникнення залишкової пухлинної популяції [88, 254, 265].

Слід відзначити, що вплив окремого параметра на прогноз значною мірою залежить від інтенсивності та складу ХТ [259, 359]. Із часом ряд факторів ризику втрачає самостійне негативне значення, що зумовлюєтьсяособливостямитерапії. Прогностично сприятливийпрогноз окремих біологічних характеристик найкраще реалізується за певних умов [266]. Таким чином, включення хворого до групи високого ризику свідчить не так про труднощі виліковування, як про необхідність зміни терапевтичної тактики в бік інтенсифікації або персоналізованого підходу [125, 238].

Оскільки кожна дослідницька група при стратифікації пацієнтів на групи ризику використовує різні прогностичні чинники, порівняння отриманих результатів поки ще має певні труднощі. На теперішній час такі дані продовжують накопичуватися, уточнюватися й узагальнюватися для стандартизації в майбутньому.

Із 2012 року Європейською асоціацією гематологів на щорічному конгресі запроваджено визначати найважливіші напрями досліджень сучасної гематології та обирати тему року (http://www.ehaweb.org/news/eha-news/). Так, рік 2012-2013 було оголошено роком якості життя (ЯЖ) при гематологічних захворюваннях, рік 2013-2014 присвячено проблемам віку та старіння при розладах у системі крові, а рік 2014-2015 названо роком персоналізованої медицини в гематології. Світова наукова спільнота визнала зазначені проблеми найактуальнішими для гематології на сучасному етапі й закликає всіх науковців приєднатися до досліджень у цих напрямках.

Усе вищевикладене висвітлює необхідність подальшого наукового пошуку ризик-адаптованих стратегічних програм терапії ГМЛ та напрямів її оптимізації з урахуванням проблем ЯЖ хворих, особливостей пацієнтів літнього віку й визначення підходів до персоналізованого лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.Обраний напрям дослідження безпосередньо пов'язаний з науково-дослідними роботами ДУ "Інститут гематології та трансфузіології НАМН України" і включає фрагменти наступних робіт: 1) "Розробити комплекс мікробіологічних, імунологічних, клінічних критеріїв прогнозування та діагностики інфекційних ускладнень і засоби етіотропного лікування у хворих на гострі лейкемії" (№ держреєстрації 0102U000815, 2002-2004 рр., шифр теми АМН.П.02.01); 2) "Розробити нові критерії прогнозу перебігу гострої мієлобластної лейкемії в залежності від цитогенетичних порушень, імунологічних та ферментативних змін, показників метаболічної інтоксикації" (№ держреєстрації  0106U000836, 2006-2008 рр., шифр теми АМН.П.01.06); 3) "Розробити критерії використання програми FLAG у хворих на гостру мієлоїдну лейкемію у першому гострому періоді" (№ держреєстрації 0109U001280, 2009-2011 рр., шифр теми АМН.П.09.02); 4) "Вивчити якість життя хворих на гостру мієлоїдну лейкемію при застосуванні різних програм хіміотерапії"(№ держреєстрації 0111U010259, 2012-2014 рр., шифр теми АМН.П.12.1); 5) "Визначити клітинно-молекулярні механізми формування імунопатологічних процесів у хворих на захворювання системи крові мієлоїдного походження" (№ держреєстрації 0114U001095, 2014-2016 рр., шифр теми НАМН.Ф.14.2). У трьох із зазначених тем автор була відповідальним виконавцем, у двох –виконавцем.


Мета дослідження – підвищення ефективності хіміотерапії та покращення якості життя дорослих хворих на ГМЛ шляхом створення алгоритму ризик-адаптованої стратифікації та оптимізації лікування ГМЛ на підставі комплексного аналізу клініко-гематологічних, імунофенотипових, цитогенетичних та біологічних критеріїв.

Завдання дослідження.

  1. Оцінити та порівняти ефективність лікування ГМЛ за стандартною хіміотерапією індукції ремісії та високодозною на прикладі застосування схем "7+3" та FLAG.
  2. Дослідити коморбідний стан хворих на ГМЛ в дебюті захворювання та оцінити його вплив на результативність лікування.
  3. Дослідити особливості перебігу та лікування ГМЛ у пацієнтів літнього віку.
  4. Виявити вмієлобластних клітинах наявність перспективних мішеней (CD117, CD33,Pgp-170) дляпроведення таргетної терапії при ГМЛ.
  5. Встановити прогностичну цінність β2-мікроглобуліну сироватки крові хворих на ГМЛ для перебігу захворювання.
  6. Провести кількісне визначення основних цитокінів (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNFα) у сироватці крові та аналіз їх співвідношення в динаміці захворювання на ГМЛ для оцінки активності патологічного процесу і ефективності терапії.
  7. Визначитиякість життя дорослих хворих на ГМЛ на різних етапах лікування.
  8. Проаналізувати інформативність показників "метаболічної інтоксикації" (МСМ, ПОЛ, ПЕМ та ін.)у крові хворих на ГМЛ як додаткових маркерів оцінки перебігу хвороби, ефективності лікування та об’єктивного стану хворого.
  9. Установити клініко-лабораторні предиктори розвитку інфекційно-запальних ускладнень у хворих на ГМЛ та оцінити їхню значущість для проведення безперервної програмної хіміотерапії.
  10. Ідентифікувати найвагоміші фактори прогнозу виживаності дорослих хворих на ГМЛ.
  11. Визначити стратегічні напрями лікування в залежності від виявлених факторів ризику й аргументувати доцільність їх впровадження в спеціалізовані гематологічні відділення України.

Об'єкт дослідження: гостра мієлоїдна лейкемія у дорослих різного віку та проблеми,що лежать в основі неефективності її лікування.

Предмет дослідження: цитоморфологічні, імунофенотипові, цитогенетичні та молекулярно-біологічні ознаки лейкемічних клітин при ГМЛ, програми терапіїіндукції ремісії, відповідь на лікування, резистентність до хіміотерапії, якість життя пацієнтів, виживаність хворих на ГМЛ.

Методи дослідження: клініко-гематологічні, біохімічні, імунофенотипові, цитогенетичні, мікробіологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

У результаті проведених досліджень поглиблено знання про перебіг та біологічні особливості ГМЛ у дорослих хворих, а саме:

              отримано нові наукові даніщодо діагностичної і прогностичної значущості CD117, Pgp-170, β2-МКГ у пацієнтів із ГМЛ, на підставі чого уточнені ранні предиктори відсутності відповіді на стандартну ХТ;

         вперше в якості першої лінії терапії запропоновано та науково обґрунтовано доцільністьзастосування цитостатичної програми FLAG у дорослих хворих на ГМЛ;

         на підставі аналізу коморбідних станів у хворих на ГМЛ, зокрема в осіб похилого віку, отримано нові докази ймовірності несприятливого перебігу захворювання та високої ранньої смертності;

         на якісно новому рівні проведено дослідження при ГМЛ параметрів "метаболічної інтоксикації" (МСМ, ПОЛ, ПЕМ та ін.) і вперше визначено кореляційні зв’язки між ними та показниками ПК, основними цитокінами, β2-МКГ у сироватці крові, експресіями на мієлобластних клітинах CD117, CD34, CD33, Pgp-170;

         науково обґрунтована оцінка індивідуальної токсичності ХТ на підставівизначеннякоморбідного статусу, показників "метаболічної інтоксикації"та рівня β2-МКГ у сироватці крові хворих на ГМЛ;

              вперше проаналізовано результати лікування літніх (> 60 років) хворих на ГМЛукраїнської популяції населення;

         доповнено наукові дані про ЯЖ хворих на ГМЛ у різні періоди захворювання, продемонстровано важливість урахування суб’єктивної оцінки ЯЖ пацієнта при виборі тактики лікування;проведені дослідження розкривають сутність поняття ЯЖ хворих на ГМЛ та обґрунтовують запропоновану методологію її вивчення;

         завдяки виявленню кореляційних зв’язків між непараметричними клінічними та лабораторними показниками за кількістю визначених випадків у хворих на ГМЛ, які раніше були невідомі або неочевидні, отримано нові наукові дані щодо патогенетичних механізмів розвитку ГМЛ;

         доповнено та математично обґрунтовано наукові дані проймовірність безрецидивної виживаності хворих на ГМЛ у залежності від основних прогностичних чинників, таких як вік, кількість лейкоцитів, відповідь на ХТ індукції ремісії, каріотип субстратних клітин, коморбідний стан та ін.;

         запропоновано нові критерії стратифікації ГМЛ, котрі ґрунтуються на біологічних характеристиках хвороби та пацієнта і дають змогу як уникнути невиправданої токсичності лікування, так і значно покращити ефективність ХТ, тобто оптимізувати лікування;

         на основі отриманих результатів дослідження запропонованоновий алгоритм вибору стратегії лікування ГМЛ у дорослих залежно від виявлених цитогенетичних, імунофенотипових ознак та індексу коморбідності за Чарлсон;

         уточнено наукові дані про перспективні можливості таргетної терапії ГМЛ на підставі визначення на мієлобластних клітинахмішеней для прицільної дії цитостатичних засобівта обґрунтовано оптимальні напрями лікування дорослих хворих на ГМЛ.

Практичне значення.

На основі проведеного комплексного аналізу визначено найбільш інформативні прогностичні критерії перебігу ГМЛ. Для гематологічних стаціонарів України запропоновано перелік найбільш вагомих додаткових досліджень, за даними яких пацієнтів можна розподіляти на ризик-групи, вчасно стратифікувати їм лікування та визначати оптимальні програми терапії.

На підставі оцінки коморбідного статусу та визначення на лейкемічних клітинах CD117, Pgp-170 і β2-МКГ у сироватці кровірозроблено рекомендації щодо стратифікації хворих на ГМЛ. Запропонована стратегія прогнозування перебігу ГМЛ дає змогу вносити корективи до протоколів лікування хворих на ГМЛ, персоналізувати терапію.

Розроблено та впроваджено в практику спеціалізованих закладів охорони здоров'я застосування цитостатичної програми FLAG у якості першої лінії терапії у дорослих хворих на ГМЛ  (патент України на корисну модель № 62374 від 25.08.2011). За результатами роботи видано методичні рекомендації "Застосування хіміотерапії за програмою FLAG у лікуванні хворих на гостру мієлоїдну лейкемію у першому гострому періоді", які використовуються у гематологічних відділеннях обласних лікарень і дозволяють значно покращити показники ефективності лікування у спеціалізованих медичнихзакладах України.

Запропоновано новий спосіб прогнозування інфекційно-запальних ускладнень (ІЗУ) у хворих на гостру лейкемію (деклараційний патент України на корисну модель № 10995 від 15.12. 2005 р.), що дозволяє: прицільно призначати етіотропну терапію, яка базується на результатах мікробіологічних досліджень з урахуванням індивіду­альної чутливості потенційних мікробних агентів; значно скоротити термін лікування ІЗУ; виконувати програмну ХТ безперервно або з мінімальними затримками. Також запропоновано спосіб прогнозування збереження ремісії у хворих на гостру мієлоїдну лейкемію (патент України на корисну модель № 100043 від 10.07.2015 р.). Даний спосіб дає можливість прогнозувати ймовірну виживаність на основі оцінки ЯЖ пацієнтів з ГМЛ до лікування та після проведеної індукційної ХТ.

Основні положення й результати дисертаційної роботи впроваджено в роботу гематологічних відділеньнаступних установ України: Київької міської клінічної лікарні№ 9, КУ "Одеська обласна клінічна лікарня",КЗ "Черкаський обласний онкологічний диспансер" Черкаської обласної ради,обласної лікарніім. О. Ф. Гербачевського Житомирської обласної ради, Хмельницької обласної лікарні. Впровадження в практичну діяльність ризик-адаптованої стратифікації лікування ГМЛ у дорослих дає змогу підвищити не тільки ефективність терапії, а й ЯЖ хворих на ГМЛ, зменшує необґрунтовану токсичність лікування, особливо у пацієнтів літнього віку, що мінімізує ранню смертність і важкі ускладнення, й, як наслідок, матеріальні витрати на супровідну терапію.

Особистий внесок здобувача. Дисертацію виконано у відділенні захворювань системи крові ДУ "Інститут гематології та трансфузіології НАМН України".Здобувачеві належить ідея дисертаційної роботи та дизайна дослідження. Автор особисто проаналізувалай обґрунтувала актуальність та ступінь вивчення проблеми за даними наукових публікацій, визначила перелік аналізованих факторів, здійснила відбір та опрацювання методик дослідження. Дисертант сформулювала мету і завдання роботи, запланувала і виконала представлені в роботі дослідження відповідно до груп спостереження, самостійно лікувала хворих, особисто проводила пункційну біопсію кісткового мозку та забір біологічного матеріалу для запланованих досліджень, валідизувала діагноз за комплексом клінічних та клініко-гематологічних даних, брала безпосередню участь у проведенні програмної ХТ та супровідного лікування хворих на ГМЛ. Дисертантом створено електронну базу отриманих даних, проведено їх статистична обробка, розроблено таблиці, рисунки, графіки й діаграми та інтерпретовано результати досліджень. Виявлені закономірності сформульовано в наукових висновках. Клінічні й клініко-лабораторні дослідження проводились на базі 1-го гематологічного відділення та клінічної лабораторії Київської міської клінічної лікарні № 9. Цитохімічні дослідження бластних клітин кісткового мозку та периферичної крові проводилось в референтній лабораторії Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Кавецького НАНУ (керівник лабораторії док. мед. наук, проф. Д.Ф. Глузман). Визначення β2-МКГ у сироватці крові за методом РІА проводилось на кафедрі радіології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України спільно з канд. мед. наук, доцентом кафедри Мироновою О.В. Автор висловлює щиру подяку завідувачу лабораторії онкогематології ДУ "Інститут гематології та трансфузіології НАМН України", док. біол. наук Гордієнко А.І., завідувачу лабораторії мікробіології та протиінфекційного імунітету ДУ "Інститут гематології та трансфузіології НАМН України", док. біол. наукРибальській А.П., керівнику групи біохімії ДУ "Інститут гематології та трансфузіології НАМН України", канд. біол. наук. Аношиній М.Ю. за практичну допомогу.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи викладені й обговорені на VI З’їзді гематологів і трансфузіологів Республіки Білорусь (Мінськ, Білорусь, 2007 р.), на щорічній науково-практичній конференції "Актуальныевопросы трансфузиологии и клинической медицины" (Кіров, Росія, 2008 р.), на 13-му Конгресі Європейської асоціації гематологів (Копенгаген,  Данія,  2008 р.),  на  щорічній    науково-практичній конференції  "Актуальні питання трансфузіології і клінічної медицини" (Кіров, Росія, 2010 р.), на 15-му Конгресі Європейської асоціації гематологів (Барселона, Іспанія, 2010 р.), на науково-практичній конференції "Актуальні питання гематології" (Гомель, Білорусь, 2011), на науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів "Актуальні питання гематології та трансфузіології", присвяченій 75-річчю ДУ "Інститут гематології та трансфузіології НАМН України (Київ, 2011 р.), на VIІ З’їзді гематологів і трансфузіологів Республіки Білорусь (Мінськ, Білорусь, 2012 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю "Злоякісні захворювання системи крові та лімфоїдної тканини: досягнення і перспективи" (Київ, 2013 р.), на науково-практичній конференції "Нові медичні технології у галузі гематології та трансфузіології" в рамках ІІ Міжнародного медичного конгресу "Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я" (Київ, 2013 р.), на Міжнародній конференції "Наука в современном информационном обществе" (Москва, Росія, 2013 р.); на ІІ Конгресі гематологів Росії (Москва, 2014 р.), на ХV Конгресі СФУЛТ (Чернівці, 2014 р.), на Міжнародній науково-практичній конференції "Фармацевтична мікробіологія і клінічна лабораторна діагностика" (Харків, 2014 р.), на V міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених (Вінниця, 2014 р.), на науково-практичній конференції "Сучасні підходи до лікування хворих з гематологічною патологією" в рамках ІІІ Міжнародного медичного конгресу "Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я" (Київ, 2014 р.), на науково-практичній конференції "Охорона та захист здоров’я людини в умовах сьогодення" (Київ, 2014 р.), на VІ З’їзді гематологів і трансфузіологів України (Львів, 2015 р.), на Міжнародній науково-практичній конференції "Забезпечення здоров’я нації та здоров’я особистості як пріоритетна функція держави"(Одеса, 2016 р.), на Міжнародній науково-практичній конференції "Світова медицина: сучасні тенденції та фактори розвитку"(Львів, 2016 р.), на Міжнародній науково-практичній конференції "Пріоритети сучасної медицини: теорія і практика" (Одеса, 2016 р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 59 наукових праць: 31 статтю у фахових журналах та збірниках, рекомендованих ДАК МОН України, зокрема 3 – за кордоном, 5 – у наукометричних виданнях; 3 патенти на корисну модель України; 25 тез доповідей у матеріалах науково-практичних конференцій, конгресів і симпозіумів(11 з них – зарубіжних). У наведених публікаціях у повному обсязі висвітлено зміст дисертаційної роботи.

Структура й об'єм роботи. Дисертація викладена на 334 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи дослідження", розділів за результатами власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 423 першоджерела. Робота ілюстрована 91 таблицею та 13 рисунками.

 

 

РОЗДІЛ 1

СУЧАСНІ  УЯВЛЕННЯ  ПРО  ПАТОГЕНЕЗ,  ДІАГНОСТИКУ

ТА  ЛІКУВАННЯ  ГОСТРОЇ  МІЄЛОЇДНОЇ  ЛЕЙКЕМІЇ

                                                                                                

  1. Значущість прогностичних факторів при ГМЛ

Гостра мієлоїдна лейкемія (ГМЛ) – гетерогенне захворювання, яке характеризується проявом генетичних і епігенетичних змін у гемопоетичних клітинах-попередниках, що призводить до їх безконтрольної проліферації та фатального ураження кісткового мозку з порушенням його функцій, що стає причиною високої смертності або ранньої інвалідизації хворих із різким зниженням якості їх життя (ЯЖ) [337]. Лікування ГМЛ є складною медико-соціальною проблемою, що, незважаючи на суттєві досягнення сучасної гематології, потребує подальшого вивчення. Пошук шляхів вирішення даної проблеми здійснюється в декількох напрямках: створення нових препаратів, впровадження високоагресивних схем поліхіміотерапії, досконале вивчення захворювання на молекулярно-генетичному рівні з метою диференційованих підходів у лікуванні з урахуванням прогностичних факторів тощо [215, 241, 264].

Одним із шляхів підвищення ефективності лікування та зменшення його вартості є впровадження у практичну медицину критеріїв прогнозу перебігу захворювання, на підставі яких можна формувати групи ризику та призначати у відповідності до цих груп адекватну ХТ, що дає змогу зменшити необґрунтовану токсичність лікування і, як наслідок, витрати на супровідну терапію [215, 249]. Сучасна онкогематологія потребує від індукційної цитостатичної терапії не тільки результативності в досягненні ремісії, а й підвищення ЯЖ хворого, що досягається зменшенням побічних проявів лікування, мінімізацією ускладнень, усуненням проявів органотоксичності. Використання відомих хіміопрепаратів та їх комбінацій із диференційованою дозою в окремих вікових групах, насамперед, у хворих похилого віку, є одним із


напрямків розвитку лейкозології. Крім того, дослідниками ведеться пошук нових кореляційних зв’язків між окремими ланками патогенезу ГМЛ. Це дає змогу індивідуалізувати призначення терапії, що призводить до покращення результатів лікування, збільшення тривалості ремісії, попередження виникнення рецидиву, підвищення ЯЖ пацієнтів та започатковує адекватне медико-економічне підґрунтя лікувального процесу [357].

 

Прогностичні фактори відіграють вагому роль у розумінні патогенезу онкогематологічних захворювань, оцінці та порівнянні результатів лікування, визначенні груп хворих із різними прогностичними факторами перебігу захворювання та плануванні стратегії спостереження й індивідуалізації тактики лікування. Відомо, що інтенсивна ХТ є доцільною у хворих із несприятливими прогностичними чинниками; менш інтенсивна – у хворих із більш сприятливим прогнозом. Враховуючи прогностичні критерії, виділяють групи пацієнтів, для яких стандартна ХТ є неефективною і більш дієвішими є індивідуальні підходи [178]. З'ясування ролі факторів  прогнозу полегшує аналіз у ситуації, коли змінюється стадія хвороби [115, 236, 353].

 

1.2.  Цитогенетичні дослідження при ГМЛ

 

Ряд клінічних та біологічних особливостей, які відображають неоднорідність ГМЛ, використовуються для прогнозування ймовірності того, що пацієнт матиме відповідь на стандартне лікування. Детальний цитогенетичний аналіз лейкемічних бластів проводився багатьма дослідницькими групами для забезпечення критичної прогностичної інформації щодо перебігу ГМЛ [168, 173, 281, 326]. І хоча існує доведена кореляція між певними ФАБ-підтипами ГМЛ та цитогенетичними порушеннями, наприклад, між ГМЛ М3 і t(15; 17), самі генетичні аномалії є все ж таки більш важливим прогностичним фактором [178, 353].

 

Цитогенетичні порушення при ГМЛ на теперішній час є найбільш прогностично значущими і допомагають диференційовано визначати лікувальну стратегію при певних варіантах ГМЛ [4, 115, 174, 217, 282, 283].  Вони склали фундамент класифікації пухлинних захворювань гемопоетичної та лімфоїдної тканин ВООЗ, заснованої на патогенетичних особливостях неопластичного процесу [366, 411].

 

З урахуванням аналізу каріотипу було виділено три основні категорії ГМЛ [89, 90, 92, 170] (табл. 1.2.1). 

 

alt

Примітки:

MRC - Рада з медичних досліджень (Європа); 

SWOG - Південно-Західна онкологічна група; 

ECOG – Східна кооперативна онкологічна група; 

CALGB – Канцер і лейкемія група B; 

GIMEMA/AML10 - Італійська група з вивчення гематологічних захворювань ГМЛ10; 

German AMLCG – Німецька кооперативна група з вивчення ГМЛ [92].

Перша категорія  містить у собі ГМЛ зі збалансованими хромосомними абераціями і сприятливим клінічним прогнозом. До цієї категорії відносять випадки з транслокацією генів, які кодують важливі для гемопоезу фактори транскрипції (inv16, t(8;21); t(15;17)), що багато разів підтверджено дослідженнями [89, 193, 349]. Друга об′єднала несприятливі ГМЛ із незбалансованими хромосомними аномаліями, такими як утрата хромосом, делеції та складний каріотип (моносомія 5 і 7; делеція 11q23(t(10;11)); наявність Ph-хромосоми) [89, 229, 388]. Решта пацієнтів – 45-50 % усіх випадків ГМЛ – з нормальним каріотипом або з усіма іншими хромосомними абераціями, віднесена до підгрупи ГМЛ середнього, або проміжного, ризику і не має прогностично значущих цитогенетичних маркерів [57, 73, 89]. Неоднорідність цих хворих у відношенні біологічних особливостей пухлинного процесу, перебігу захворювання і відповіді на цитостатичну терапію припускає існування невиявлених підтипів захворювання. Цитогенетична шкала прогнозу періодично уточнюється, доповнюється, а у відношенні деяких цитогенетичних аномалій і досі не існує єдиної думки [92] (табл. 1.2.1).

У   групі   сприятливого   цитогенетичного   прогнозу   спостерігається 76-91 % повних ремісій із показником 5-річної виживаності 65 %, у групі проміжного прогнозу – 69-86 % та 41%, несприятливого прогнозу – 53-63 % та 14% відповідно [92, 342]. Сучасна стратегія лікування ГМЛ повинна базуватися на результатах цитогенетичних досліджень. У більшості сучасних програм терапії ГМЛ використовуються лікувальні підходи різної інтенсивності, котрі залежать головним чином від цитогенетичного прогнозу. В групі сприятливого прогнозу (ризик розвитку рецидиву менше 25 %) на постремісійному етапі застосовують 2-4 курси інтенсивної терапії, яка включає високі дози цитарабіну. В групі проміжного цитогенетичного прогнозу (ризик розвитку рецидиву 40-50 %) на постремісійному етапі використовують або інтенсивну ХТ з високими дозами цитарабіну (2-4 курси), або комбінацію інтенсивної терапії і трансплантації ГСК. Пріоритетність того чи іншого лікувального підходу в цій категорії хворих залишається предметом вивчення низки великих рандомізованих досліджень. Пацієнтам із групи несприятливого цитогенетичного прогнозу, де загроза розвитку рецидиву складає 70-80 %, після досягнення ремісії показана алогенна TГСК від HLA-сумісних донорів [280, 372].

Серед чисельних змін каріотипу у хворих на ГМЛ окремі цитогенетичні аномалії виділяють як характерні для певного ФАБ-підваріанту. Найбільш характерні зміни каріотипу, за даними різних авторів [4, 89, 175, 367, 414], представлені в табл. 1.2.2. Однак, як стверджують ці ж дослідники, такі хромосомні аномалії не є єдино можливими знахідками для кожного підваріанта ГМЛ.    

alt

 

На сьогоднішній день прогностична стратифікація пацієнтів із ГМЛ на підставі лише цитогенетичних досліджень деякими вченими вже вважається не зовсім адекватною [125, 135, 252, 281]. Це повязано з тим, що досягнення у сфері молекулярних досліджень значно покращили наше розуміння виникнення ГМЛ. Застосування у клінічній практиці виявлених молекулярно-генетичних змін, таких як FLT3, NPM1, окрім традиційних факторів ризику, також повинні використовуватись для ризик-адаптованого лікування, що не тільки покращує прогноз ГМЛ, але й значно знижує токсичність терапії.

Численні дослідження доводять, що в багатьох випадках вивчення каріотипу у хворих на ГМЛ не виявляє ніяких конкретних аномалій. Це свідчить про те, що прогностична стратифікація на підставі генетичних критеріїв можлива лише для частини пацієнтів з ГМЛ. У той же час успіхи в технологіях геноміки визначили ГМЛ як генетично гетерогенне захворювання, а хворі з нормальним каріотипом, які історично віднесені до групи «проміжного» цитогенетичного прогнозу, тепер можуть бути розподілені на підгрупи на основі виявлених у них молекулярно-генетичних дефектів [160, 226, 252, 341, 394, 414].

Сучасна класифікація Всесвітньої організації охорони здоровя (ВООЗ, 2008) новоутворень мієлоїдної та лімфоїдної тканин [411] ураховує той факт, що підваріанти ГМЛ повинні диференціюватися на підставі наявності і цитогенетичних, і молекулярно-біологічних дефектів [192]. В останній класифікації ГМЛ ВООЗ не враховується кількість бластів у кістковому мозку і представлені настуні молекулярно-генетичні аномалії, які є зворотними:

–ГМЛ із t(8;21)(q22;22); RUNX1-RUNX1T1;

– ГМЛ із inv(16)(p13.1;q22) або t(16;16) (p13/1;q22), CBFB-MYN11;

– ГМЛ із t(9;11)(p22;q23) MLLT3-MLL замість «ОМЛ з 11q (MLL)».

Відокремлена форма гострої промієлоцитарної лейкемії (ГПЛ)

із t(15;17)(q22;q12), PML-RARA.

Введені три нові форми ГМЛ на підстві цитогенетичних даних:

– ГМЛ із t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 - ГМЛ з inv(3)(q21;q26.2) або t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EV11;

– ГМЛ (мегакаріобластний) із t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1.

Запропоновані умовні форми за наявності генетичних мутацій:

– ГМЛ із мутованим NPM1 (nucleolar phosphoprotein B23, numatrin);

– ГМЛ із мутованим CEBPA (CCAAT/enhancer binding protein alpha);

– ГМЛ із мутацією FLT3-ITD (fms-related tyrosinkinase 3) [125].

Пацієнти з типовими цитогенетичними аномаліями t(8;21)(q22;q22), inv(16)9(p13;q22) або t(16;16)(p13;q22) і t(15;17)(q22;q12) повинні вважатися хворими на ГМЛ та отримувати відповідне специфічне лікування незалежно від відсотка бластних клітин у КМ [125].

У 2010 році міжнародна група експертів (European LeukemiaNet – ELN) запропонувала стандартизовану систему кореляції цитогенетичних і молекулярних порушень у “цитогенетично нормальних” хворих на ГМЛ, яка дозволяє розподілити цих пацієнтів на підгрупи за молекулярно-генетичними ознаками [284, 355].

1.3. Клінічне значення генетичних мутацій при ГМЛ

Усі гострі лейкемії клональні, тобто виникають із однієї мутованої кровотворної клітини, яка може відноситися як до дуже ранніх, так і до частково диференційованих (комутованих) убік різноманітних ліній кровотворення клітин-попередників. Належність бластних клітин до тої чи іншої лінії кровотворення і ступінь їх диференціації певною мірою визначає клінічний перебіг гострої лейкемії, програму терапії, її ефективність.

У пухлинних клітинах хворих на ГМЛ дуже часто виявляють мутантні форми певних онкогенів, що дозволяє вважати мутації в цих генах відповідальними за злоякісне перетворення клітин кровотворної системи. Вивчення молекулярних особливостей генної структури у хворих на ГМЛ також є дуже важливим для визначення прогнозу та призначення патогенетично обґрунтованого лікування.

ГМЛ  відрізняється значною варіабельністю патогенезу, клініки та результатів лікування. Хоча у більшості варіантів ГМЛ виявляються зміни в каріотипі, які можуть бути як такими, що повторюються, так і випадковими, все ж таки приблизно у 30 % хворих ніяких цитогенетичних аномалій виявити не вдається. Такі ГМЛ умовно відносяться до лейкемій із "нормальним каріотипом". Але за останні роки в пацієнтів із ГМЛ виявлено цілий спектр онкогенних мутацій(переважно точкові мутації і дуплікації невеликих генних фрагментів). Сьогодні ці мутації стали вагомим фактором прогнозу перебігу захворювання та використовуються для визначення стратегії лікування  [203].

Досягнення у сфері молекулярних досліджень значно покращили наше розуміння виникнення ГМЛ. Використання у клінічній практиці виявлених  молекулярно-генетичних змін, таких як NPM1, CEBPA, c-KIT, AML1/RUNX1, WT1, FLT3, DNMT3A та ін., окрім уже традиційних факторів ризику, можуть використовуватись для ризик-адаптованого лікування, що не тільки покращує прогноз ГМЛ, але й значно знижує токсичність ХТ [194, 234, 281]. Крім того, контролювання стабільності генних мутацій у процесі лікування може бути використаним для моніторингу мінімальної резидуальної хвороби (МDR).

Останнім часом виявлені нові мутації генів, до яких відносяться ізоцитрати дегідрогенази  1 та 2  (IDH1, IDH2),  ten-eleventranslocation 2 (TET2), additional sex comb-like 1 (ASXL1), DNA methyltransferase 3A (DNMT3A) [267]. Прогностичне та патогенетичне значення цих мутацій при ГМЛ поки остаточно не з'ясоване, але вже відомо, що вони беруть участь у епігенетичних модифікаціях. На відміну від генетичних відхилень, які призводять до змін у послідовності розташування ДНК, епігенетичні модифікації викликають порушення регуляції експресії генів та їх аберації без змін  первинної структури ДНК і, таким чином, впливають на активність генів. Епігенетичні модифікації включають метилювання, ацетилювання, фосфорилювання гістонів і т.д., а також мікроРНК- порушення і є зворотніми [63].  Дослідження мутацій генів, які виявляються у хворих на ГМЛ і пов'язані з епігенетичними модифікаціями (IDH1, IDH2, TET2, ASXL1, DNMT3A), також значно покращують розуміння механізмів виникнення та розвитку лейкемії.

Наявні моделі розвитку ГМЛ стверджують, що для виникнення ГМЛ необхідна взаємодія між щонайменш двома класами генних мутацій [164].

Перша група мутацій (клас І), таких як RAS, FLT3, KIT, HAS, PTPN11 і JAK2, включає гени, мутації в яких викликають активацію певних шляхів сигнальної трансдукції, що призводить до підвищеної проліферації та/або виживання клітин-попередників. Друга група мутацій (клас ІІ), таких як t(15;17)/PML-RARA, inv(16)/CBFB MYH11, t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1, MLL/PTD, CEBPA, AML1/RUNX1 мутації, включає фактори транскрипції або кофактори активації транскрипції і модулювання хроматину, які блокують процеси кровотворного диференціювання.

Клас мутацій І, які призводять до виживання та проліферації клітин

FLT3 мутації.  FMS-подібна тирозінкіназа 3 (FLT3) розташована на хромосомі 13q12, що кодує рецептор тирозинкінази [225]. Найбільш розповсюдженими мутаціями в гені FLT3 є внутрішні тандемні дуплікації (ITD), які вперше були знайдені  Nakao зі співавт. у 1996 році [286], та точкові мутації в тирозинкіназному домені (TKD), які призводять до активації рецептора й асоціюються з високим ризиком рецидиву та низькою загальною виживаністю. Мутації FLT3/ITD відбуваються як дублювання нуклеотідних послідовностей різної довжини в екзонах 14 і 15 та зустрічаються в дорослих хворих на ГМЛ більш ніж у 30 % випадків, у той час як FLT3/TKD – лише в 10-15 %. У дітей FLT3/ITD і FLT3/TKD типи мутацій зустрічаються приблизно з однаковою частотою – 5-10 %. FLT3-мутантний  білок  конститутивно активує каскад FLT3-сигналів, що викликає проліферацію клітин та блокування апоптозу. Якщо наявність FLT3/ITD пов'язана з несприятливим прогнозом, то FLT3/TKD мутації не впливають на частоту ремісій, але, на думку деяких дослідників,  знижують загальну та безрецидивну виживаність [55, 413].

Відсутність FLT3-ITD, особливо за наявності NPM1-мутації, розцінюється як сприятливий прогноз [194]. Близько однієї третини пацієнтів із ГМЛ можуть втратити FLT3-ITD-мутацію в процесі лікування або при рецидиві захворювання, тому що вона є значно менш стабільною, ніж мутація NPM1, і не може бути маркером для моніторингу захворювання [308]. 

FLT3/TKD-мутації в поєднанні з NPM1 зустрічаються приблизно у 4-10 %  хворих на ГМЛ.  ГМЛ у таких випадках виявляє певні особливості (наприклад, значний лейкоцитоз), часто має нормальний каріотип і, окрім мутації NPM1, може мати мутації CEBPA і NRAS, прогностична значущість яких досі не доведена [418].

RAS мутації.RAS білки представляють велику родину низькомолекулярних гуанін-нуклеотид-зв'язуючих білків, які активують рецептори цитокінів у відповідь на ліганд-стимуляцію проліферації  і, таким чином, контролюють апоптоз клітин-попередників. У патогенезі ракових захворювань людини найвагоміша роль відведена активації мутацій трьох членів родини RAS - це HRAS, KRAS і NRAS [127]. NRAS і KRAS мутації виявляються відповідно у 12-30 % і 9-14 % хворих на ГМЛ. У великому дослідженні, основу якого склала когорта з 2502 хворих на ГМЛ, вищезазначені мутації найчастіше зустрічались у хворих з inv(16)/t(16;16) та inv(3)/t(3;3), але дуже рідко в пацієнтів із t(15;17) та складними змінами каріотипу [55].

Прогностичне значення RAS мутацій остаточно не встановлено. Деякі дослідження доводять, що RAS мутації передбачають поганий прогноз при ГМЛ [224], деякі не демонструють ніякого впливу на клінічний перебіг і результати лікування, тоді як інші встановили взаємозв'язок між наявністю RAS мутацій та сприятливим прогнозом [55, 338]. Тим не менш доведено,  що високі дози цитарабіну можуть зменшити частоту рецидивів у RAS-мутованих пацієнтів із ГМЛ [289].

JAK2 мутації. JAK2 належить до родини з 4-х JAK (Janus kinase, отримали назву завдяки наявності в одній молекулі двох кіназних доменів): Janus kinases 1, 2, 3 та tyrosine kinase 2. JAK2 є нерецепторною тирозинкіназою, яка фосфорилює STAT-фактори, асоційовані з рецепторами цитокінів. Ці рецептори неактивні, доки не агрегують під дією цитокінів. Активовані JAK  фосфорилюють тирозини в цитоплазматичній частині рецепторів [232]. До цих фосфотирозинів приєднуються молекули білків STAT (signal transducers and activators of transcription), які дімеризуються та проникають у ядро, де й індукують транскрипцію генів. JAK2 мутації V617F індукують активацію шляхів передачі сигналу JAK2-STAT5, що значно змінює проліферацію та самооновлення гемопоетичних клітин-попередників [255]. Хоча JAK2 V617F мутації є загальною для всіх мієлопроліферативних захворювань генетичною подією [62], іноді вони зустрічаються і при ГМЛ  de novo (< 1-2 %), що для пацієнта означає вкрай несприятливий прогноз [243].

PTPN 11  мутації.  SHP-2 (цитозольний SH2-домен, що утримує протеїн-тирозин-фосфатази та бере участь у передачі сигналу від цитокінів) кодується геном PTPN11, який є нерецепторною тирозинфосфатазою та розташований на хромосомі 12q24 [392]. PTPN11 мутація при ГМЛ зустрічається лише в 4-5 %  випадків [191, 257, 391]. Hou H.A. зі співавт. виявили таку мутацію у 272 первинних хворих на ГМЛ з M4/M5 варіантами за ФАБ-класифікацією, нормальним каріотипом та NPM1 мутацією [191]. Loh M.L. і ТаrтаgliaM. продемонстрували, що мутація PTPN11 не мала прогностичного значення для педіатричних пацієнтів із ГМЛ [257, 391], але наявність цієї мутації в дорослих хворих, особливо без NPM1 мутації, є несприятливим прогностичним чинником [191].

Мутації KIT. Ген с-KIT (CD117), також як і ген FLT3, кодує рецепторну тирозинкіназу, яка разом зі своїм лігандом-фактором стовбурових клітин (stem cell factor, SCF)відіграє ключову роль у виживанні, проліферації та диференціюванні кровотворних клітин-попередників, тобто – у механізмі розвитку лейкемії [76].

Оскільки одним із завдань у нашому дослідженні було вивчення експресії CD117 на бластних клітинах, ми вважаємо за доцільне охарактеризувати цей маркер більш детально.

 Висока експресія с-KIT є частою знахідкою при ГМЛ, а у випадках з геномними порушеннями у CBF генах зустрічається приблизно в 30 % випадків [230, 309]. Активація мутацій с-КІТ ідентифікується в 20-45 % випадків ГМЛ з inv(16) і в 12,8-46,8 % ГМЛ із t(8;21), але нерідко виявляється і при інших варіантах захворювання [64, 65, 66, 105]. У дітей мутації в гені с-КІТ спостерігаються у близько 5%. Мутації в гені с-КІТ, як правило, асоціюються з високим ризиком рецидиву та зниженням загальної виживаності, особливо це стосується KIT-D816 мутації при t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1-позитивних ГМЛ [359]. Узагалі рецептор c-KIT є потенційною терапевтичною ціллю при ГМЛ.  Він експресується на більш ніж 10 %  бластів у 64 % ГМЛ de novo та у 95 %  рецидивів ГМЛ [45, 147]. 

Найбільш часто експресія с-KIT спостерігається в клітинах хворих на ГМЛ, які відносяться до М0, М1 і М2 варіантів. Для М5 і М7 експресія с-KIT менш характерна. Доведено, що пацієнти, в пухлинних клітинах яких відмічається експресія с-KIT, мають більш високий рівень смертності [361]. Єдиним ефективним методом лікування ГМЛ з експресією с-KIT та FLT3 на сьогоднішній день вважається алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) [59, 222].

CD117 бере участь у таких важливих для пухлинної прогресії процесах, як стимуляція проліферації клітин, зниження чутливості до апоптотичних сигналів, їх міграції та адгезії. Гіперекспресія чи мутація с-КІТ стабільно спостерігається у більшості хворих на ГМЛ та мієлодиспластичний синдром/мієлопроліферативні захворювання (МДС/МПЗ). Слід ураховувати, що зниження чутливості до апоптозу сприяє виникненню медикаментозної резистентності [181].

У нормі с-КІТ експресується тільки недиференційованими чи слабо-диференційованими  гемопоетичними клітинами. Однак було відмічено, що у хворих на ГМЛ продукт гена с-КІТ експресується і на поверхні 63-85 % повністю диференційованих клітин [222, 387]. Дослідження in vitro на різних клітинних лініях ГМЛ показали наявність у них продуктів гена с-КІТ. У цих клітинах ступінь фосфорилювання рецептора корелює з рівнем проліферації.Внесення гена с-КІТ у клітини посилює їх проліферативний потенціал. Усі ці дані наводять на думку, що активація с-КІТ в пухлинних клітинах відіграє певну роль у надлишковій проліферації та порушенні диференціювання клітин крові при розвитку ГМЛ [65, 246].

У 20% хворих на ГМЛ лейкемічні клітини несуть транслокацію між 21 і 8 хромосомами, що призводить до утворення химерного онкогена AML1-ETO, продуктом якого є злитий білок AML1-ETO, що володіє активністю транскрипційного фактора. Поряд із геном AML1-ETO, у 70 % таких хворих спостерігається гіперекспресія рецепторної тирозинкінази КІТ. Мутації цього ферменту при ГМЛ зустрічаються досить рідко (приблизно в 5 % хворих), але за наявності транслокації t(8;21) частота мутацій підвищується до 30 %. Зв'язок між цими двома онкогенами виявлено давно. Було висловлено припущення, що наявність у клітинах пари активованих онкогенів (наприклад, транскрипційного фактора  AML1-ETO та тирозинкінази c-KIT) запускає процес їх злоякісного перетворення. Проте нещодавно були отримані результати, які дозволяють припустити, що у виключних випадках навіть один активований онкоген може викликати появу лейкемічних клітин [317].

Ген c-KITкодує білок КІТ  (або CD117 із молекулярною масою 145 кДа), який є рецептором цитокінів і експресується на поверхні гемопоетичних стовбурових клітин, а також на поверхні багатьох інших типів клітин. КІТ – це рецепторна тирозинкіназа ІІІ типу, що відноситься до сімейства мономерних рецепторів. У цю ж групу входять також рецептор фактора росту тромбоцитів (PDGF-R), рецептор колонієстимулюючого фактора макрофагів (M-CSF-R), а також fms-подібна тирозинкіназа-3/ембріональна кіназа-2 печінки (Flt-3/Flt-2). Цей клас кіназ (названий також PDGF-R сімейством) відіграє ключову роль у регуляції гемопоезу й ембріонального розвитку [256]. Тирозинкінази ІІІ класу характеризуються наявністю п’яти екстрацелюлярних імуноглобулін-подібних доменів, що відповідають за зв'язок із лігандом. Вони відрізняються від інших типів тирозинкіназ наявністю вставки з 70-100 амінокислот у кіназному домені (80 у випадку КІТ). Домен, що вставляється, може фосфорилюватися і бути сайтом зв’язування для деяких важливих сигнальних молекул [343].

Ген c-KITрозташований у локусі q11-q12 четвертої хромосоми людини [117]. У мишей він був картований уW-локусі хромосоми 5 [158]. Ген складається з 21 екзона та 20 інтронів. Екзони невеликі за розмірами – близько 100 пн, за винятком екзона 21, розмір якого складає 2407 пн. У людини існує чотири ізоформи білка, що утворюється за рахунок альтернативного сплайсингу. Дві з них відрізняються наявністю (чи відсутністю) тетрапептиду GNNK в екстамедулярній частині юкстамембранного домену. Ще дві форми відрізняються наявністю чи відсутністю одного серинового залишку у вставному домені білка КІТ. Було знайдено також розчинну форму КІТ, яка, швидше за все, утворюється в результаті протеолізу, хоча сама протеаза, що бере участь у відщепленні екстрацелюлярного домена, ще не виявлена.

Система КІТ/SCFбере участь у гематопоезі. КІТ експресується в кістковому мозку дорослих людей (близько 8 % усіх клітин кісткового мозку) у гемопоетичних стовбурових клітинах та в периферичній крові (0,1% клітин) [180, 300]. Експресія c-КІТ відмічена також і в більш комутованих попередників: еритроїдних та мієлоїдних, а також попередників мегакаріоцитів [52], тучних клітин [154] та натуральних кілерів. Крім того, КІТ бере участь у ранньому розвитку Т- і В-лімфоцитів [122, 246].

Дослідження invitro показали, що SCF підтримує життєздатність стовбурових клітин, але для проліферації необхідні додаткові фактори. Разом з цитокінами, такими як еритропоетин, IL-1, IL-3, IL-6, IL-7, GM-SCF, G-SCF тощо, SCF сприяє ампліфікації комутованих клітин-попередників. Очевидно, диференціювання клітин-попередників у певну лінію клітин залежить не тільки від SCF, але й від додаткових факторів. Наприклад, SCFразом із еритропоетином призводить до зростання популяції еритроїдних попередників, а разом із IL-7 чи GM-SCF – до експансії мієлоїдних попередників [155].

Класс мутацій II, які порушують диференціювання гемопоетичних клітин

CEBPA мутації. CEBPA мутації  (C/EBPa, родина CCAAT/enhancerbindingprotein)  пригнічують транскрипцію за рахунок зв'язування комплексу CBF (corebindingfactor), що призводить до блокування утворення білків у рибосомах [149], і відіграють ключову роль у порушенні гранулоцитарної диференціації [101]. CEBPA мутації спостерігаються у 7-18 % пацієнтів із ГМЛ [303]. Вони беруть участь в утворенні комплексу з трьох транскрипційних факторів (CEBPA, AML1(RUNX1) і CBFB), унаслідок чого активується промотор гену макрофагально-гранулоцитарного колонієутворюючого фактора (MG-CSF) [101]. При цьому всі мутації генів, що кодують білки даного комплексу, навіть за відсутності встановлених цитогенетичних аномалій призводять до формування лейкемічного фенотипу, тобто до порушення диференціювання та безконтрольної проліферації. Зрештою, у відповідності до ВОЗ-класифікації 2008 року, виявлення мутацій у гені CEBPA (біалельних, подвійних), дозволяє стратифікувати хворих на ГМЛ у прогностично сприятливу групу навіть в умовах проведення стандартної поліхіміотерапії  [58, 130, 304]. Деякі дослідники вважають, що сприятливий вплив CEBPA мутації можливий тільки за відсутності FLT3 або інших цитогенетичних аномалій [334].

Ген CEBPA розташований у локусі 19q13.1. Мутації в гені підрозділяються на N- та С-термінальні – у залежності від кінця домену, де виникла мутація [335]. Найчастіше CEBPA мутації спостерігаються в пацієнтів із М2 варіантом ГМЛ за ФАБ-класифікацією та асоціюються з CD7, CD15, CD34 і HLA-DR фенотипами лейкемічних клітин [305]. У процесі еволюції ГМЛ мутація CEBPA виявляється досить стабільною і тому може бути потенційним маркером моніторингу мінімальної резидуальної  хвороби. Той факт, що CEBPA мутації  не виявляються в жодного хворого на ГМЛ, що перебуває у стані ремісії, а при рецидиві вони знову спостерігаються, надає підстави не вважати їх головними у прогресуванні ГМЛ [400].

MLL-PTDмутації. MLL (myeloid/lymphoid = mixedlineageleukemia, llq23) - ген, що кодує ДНК-зв'язуючий білок, який регулює генну експресію при гемопоезі. MLL є ключовим білком модулювання хроматину, який входить у комплекс транскрипції багатьох генів. Тип аберації в гені MLL, при якому відбувається копіювання невеликої кодуючої частини в межах екзонів 5 – 11/12, отримав назву «часткова тандемна дуплікація» (partialtandemduplicationPTD) [99, 416]. MLL/PTD аберація виявляється приблизно в 5-12 % випадків ГМЛ з нормальним каріотипом і в близько 54 % ГМЛ із трисомією 11 [334] і пов'язується з несприятливим прогнозом  [360]. Механізм, через який MLL-PTD сприяє формуванню лейкемічного фенотипу, не з'ясовано, але не виключено, що в цьому задіяні поки невідомі епігенетичні мутації [416]. Пацієнти з наявністю MLL-PTD  найчастіше мають М2-варіант ГМЛ за ФАБ-класифікацією (рідше - М4/M5), нетривалу ремісію, погану загальну виживаність. Однак доведено, що проведення в таких хворих більш інтенсивної консолідуючої терапії або трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин в період першої повної ремісії нівелює несприятливий прогноз мутації MLL-PTD [417].

AML1/RUNX1 мутації. Ген AML1/RUNX1  складається з 10 екзонів (екзони 1-6, 7А, 7В, 7С та 8) [200], відноситься до родини еволюційно консервативних транскрипційних факторів, що має у своєму складі ДНК-зв'язуючий домен runt та є одним із найбільш нерегульованих генів при лейкемії [150, 291].  RUNX1 бере участь у різноманітних хромосомних перебудовах, таких, наприклад, як t(3;21), t(5;21), t(17;21) и t(12;21) та ін., і тому відомий на сьогодні в лейкозології як найбільш часта мішень хромосомних пошкоджень, що залучає до цих транслокацій більше тридцяти генів-партнерів.  Частота виявлення RUNX1 мутації при ГМЛ варіює від 2,9 до 46 % у залежності від регіону проживання населення і методів, що використовуються.  Крім того, наявність RUNX1 мутації тісно корелює з віком пацієнтів, підтипами ГМЛ М0/М1 за ФАБ-класифікацією та конкретними цитогенетичними аномаліями, переважно трисоміями +8, +13, +21. У жодного з пацієнтів із t(8;21), inv(16), t(15;17) або з 11q23 транслокацією  не було виявлено RUNX1 мутацій [359]. Більше половини хворих із RUNX1 мають одночасно інші генні мутації, найчастіше (83,9 %) –  мутації класу I (FLT3, NRAS), у результаті чого гіперактивуються рецептори тирозинкіназних (RTK)-RAS сигнальних шляхів [292]. Це збігається з моделлю виникнення та розвитку лейкемії [164]. Крім того, RUNX1 мутації виключають мутації CEBPA та NPM1, але тісно пов'язані з MLL-PTD  і є незалежним фактором ризику розвитку рецидиву при ГМЛ  de novo [359].

Інші мутації

NPM1 мутації – це мутації в гені нуклеофосміну, який розташований на хромосомі 5q35 і кодує ядерний фосфопротеїн із численними функціями. NPM1 мутація у хворих на ГМЛ була вперше виявлена доктором Falini В., який помітив, що в деяких випадках у лекемічних клітинах спостерігається цитоплазматична локалізація аберантного білка NPM1, який зазвичай розташований у ядерцях клітин, що не діляться [139]. Мутації NPM1 є найбільш розповсюдженими генетичними абераціями при ГМЛ у дорослих, завжди пов'язані з нормальним каріотипом і FLT3/ITD, зустрічаються приблизно в 30 % всіх ГМЛ та близько 60 % ГМЛ із нормальним каріотипом, найчастіше серед осіб похилого віку [130, 138, 139, 412]. NPM1 мутації, як правило, передбачають сприятливий прогноз, особливо в випадках, коли є відсутньою FLT3-ITD [139]. У дітей NPM1-мутації зустрічаються набагато рідше (близько 10 % усіх випадків ГМЛ та приблизно 25 % випадків ГМЛ із нормальним каріотипом) і також пов'язуються з неагресивним перебігом захворювання [398]. Виявлення  NPM1 та FLT3-ITD мутацій у хворих на ГМЛ дозволяє розподілити пацієнтів на 3 прогностичні групи: NPM1+/FLT3-ITD- сприятливий прогноз;   NPM1+/FLT3-ITD+ або  NPM1-FLT3-ITD- проміжний прогноз; NPM1-/FLT3-ITD+ несприятливий прогноз [194]. Дослідження NPM1 у динаміці демонструє, що мутація зникає при повній клініко-гематологічній ремісії, але в разі розвитку рецидиву з'являється знову [104]. Ця особливість NPM1  робить її ідеальним маркером для моніторингу мінімальної резидуальної хвороби, тобто мутант NPM1 відображає статус захворювання, передбачає рецидив, що наближається, та має прогностичний підтекст перебігу ГМЛ [234].

WT1 мутації. Ген WT1 (Wilm’s tumor suppressor gene) є класичним прикладом гена-супресора в розвитку нейробластоми в дітей (пухлина Вільмса) [173]. Він кодує фактор транскрипції, є фізіологічним для гемопоетичних стовбурових клітин і бере участь у регуляції клітинної проліферації й диференціюванні  [56, 133]. WT1 надлишково експресується як при ГМЛ, так і при інших злоякісних захворюваннях, тобто розглядається як онкоген [68]. Але існує й парадоксальність функціонування WT1 у клітинах гемопоетичного ряду: він може діяти і як онкоген, і як протионкоген. У деяких модельних системах продукт гена репресує транскрипцію, інгібує проліферацію клітин і бере участь у апоптозі.

Мутації у WT1 гені відбуваються у 7-13 % випадків ГМЛ у екзонах 7 і 9 [311]. Роль мутанта WT1 у розвитку лейкемії остаточно не з'ясована. WT1 мутації спостерігаються  з однаковою частотою і при ГМЛ із нормальним каріотипом, і при ГМЛ із цитогенетичними аномаліями. Найбільш тісно  WT1 мутації пов'язані з t(7;11)(p15;15), з FLT3-ITD [336]. WT1 мутації не рекомендується використовувати як прогностичний чинник при ГМЛ [311, 336], хоча деякі автори-дослідники мають з цього приводу іншу думку [351].

Як вже було зазначено, молекулярно-генетичні маркери можуть використовуватись для ризик-адаптованого та персоналізованого лікування [222], що значно знижує ймовірність розвитку рецидиву ГМЛ і зменшує кількість небажаних побічних ефектів. Взявши до уваги гетерогенність ГМЛ, особливо у проміжній цитогенетичній групі ризику, на фоні поглиблення розуміння молекулярно-генетичних чинників у виникненні та розвитку лейкемії, сьогодні спостерігається переоцінка значущості трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК) у різних прогностичних групах. Так, вже доведено, що ТГСК у першій або другій ремісії є найоптимальнішим методом лікування при виявленні мутацій FLT3, c-KIT, RUNX1 [59, 151]. У той же час, за наявності у хворих на ГМЛ мутації NPM1 без FLT3/ITD або C/EBPa ТГСК є недоцільною, тому що такі пацієнти дуже добре відповідають на ХТ [166].

На сьогодні особливого значення набув розвиток таргетної терапії, яка дозволяє проводити корекцію існуючих порушень на генетичному та біохімічному рівнях [87, 116, 186, 240, 297, 386, 399]. Найбільш яскравими та відомими прикладами лікарських засобів, які вже багато років використовуються в гематологічній практиці в якості таргетної терапії, є трансретиноєва кислота (АТРА) та іматиніба мезилат (глівек). Ці препарати внесли революційні зміни в лікування гострої промієлоцитарної лейкемії (ГПЛ) та хронічної мієлоїдної лейкемії (ХМЛ). Тому стає зрозумілим, що знання про наявність молекулярно-біологічних аномалій необхідне не тільки для прогнозування перебігу ГМЛ, а й для розробки нових лікарських засобів, діючих на конкретні мутаційні мішені, що, як очікується, значно змінить клінічний перебіг та результативність лікування ГМЛ.

1.4. Проблема медикаментозної резистентності при ГМЛ

У процесі лікування ГМЛ відбувається відбір лейкемічних клонів, які стають стійкими до дії цитостатичних препаратів [140]. Після завершення індукції ремісії за двома стандартними курсами ХТ хворих можна розподілити на дві групи: хворі, що знаходяться в ремісії, і хворі з резистентною формою ГМЛ. Усі пацієнти з резистентністю до стандартного лікування відносяться до групи несприятливого прогнозу [37, 153]. Існує багато факторів, які можуть визначати резистентність до ХТ при ГМЛ [36, 218]. Результати досліджень останніх років дозволили довести залежність результатів лікування гострих лейкемій від експресії пухлинними клітинами транспортних протеїнів, таких як Р-глікопротеїн(Pgp), білок множинної медикаментозної резистентності (MМP) та інших факторів, що відносяться до змін метаболізму лікарського засобу, внутрішньоклітинних мішеней для дії препарату, механізмів клітинної репарації [41, 85, 177, 333].

Р-глікопротеїн людини кодує ген MDR1, розташований на довгому плечі хромосоми 7 [187]. Посилена активність Pgp призводить до зменшення внутрішньоклітинної концентрації цитостатика. Трансфекція кДНК MDR1 привносить резистентність до хіміопрепаратів раніше чутливим клітинам [120, 171, 189, 302]. MDR1 має безперечне прогностичне значення щодо результатів терапії індукції ремісії [189], його гіперекспресія при рецидиві лейкемічного процесу відображає існування селекції ММР-позитивних клонів [202, 323]. Декілька публікацій присвячено факту послідовної взаємодоповнюючої гіперекспресії Рgp/MDR1 і MRP1 в резистентних клітинних лініях [118, 187, 242].

Медикаментозна резистентність, яка є наслідком порушення процесів апоптозу [187, 199], може бути віднесена до найбільш несприятливого прогностичного фактора перебігу ГМЛ, тому що в цьому випадку клітини є перехресно і універсально резистентними до дії цитостатичних препаратів [211, 214]. Основною перешкодою для реалізації протипухлинного ефекту хіміотерапевтичного засобу є порушення здатності клітини до його накопичення в достатній концентрації, унеможливлення досягнення препаратом внутрішньоклітинних мішеней [263, 343]. Багатьма авторами доведена асоціація гіперекспресії Рgp при гострих лейкеміях із незадовільною відповіддю на терапію та несприятливим клінічним прогнозом [118, 119, 152, 153, 244, 307]. У більшості робіт продемонстровано незалежну прогностичну значущість експресії Рgp щодо досягнення ремісії при лікуванні ГМЛ антрациклінами та гемтузумаб озогаміцином, а в деяких – і стосовно загального виживання та виживання, вільного від хвороби [212, 269, 375]. Разом із тим, відзначається певний зв′язок між рівнем експресії Рgp та іншими факторами прогнозу при ГМЛ, а саме – віком понад 60 років, несприятливим каріотипом, експресією стовбуровоклітинних антигенів. Це пояснюється тим, що з віком підвищується ймовірність експресії на бластних клітинах антигена CD34 [382, 383], гіперекспресія та функція Pgp визначається менше ніж у 35 % хворих на ГМЛ denovo віком до 35 років, але в пацієнтів, старших за 60 років, – в 71 % випадків [344]. Деякими дослідниками продемонстрована наявність кореляції експресії Pgp з експресією CD34 [67, 410], але невідомо, чи впливає CD34 на активність Pgp. Подібно до нормальних кровотворних попередників, функція Рgp в лейкемічних бластах відповідає стадії визрівання клітини і взагалі обмежується переважно примітивними популяціями, коекспресуючими CD34 [251].

D. Damiani та співавт. [120] вважають Pgp незалежним фактором прогнозу в пацієнтів з нормальним каріотипом, оскільки отримані ними дані вказують на необхідність віднесення хворих із гіперекспресією Pgp і нормальним каріотипом до групи несприятливого прогнозу.

Останнім часом отримано дані не тільки про біологічні властивості стовбурових клітин при лейкеміях, а й про нечутливість лейкемічних клітин до ХТ [385, 393]. Існують повідомлення про встановлення терапевтичних мішеней для подолання резистентності [219]. Продовжуються клінічні випробування за наявності експресії Pgp циклоспоріну А, верапамілу, ферментів, що беруть участь у репарації ДНК, але переконливих доказів їхньої ефективності поки не отримано [83]. Найбільш обнадійливими є результати використання таргетних препаратів при виявленні експресії Pgp, зокрема моноклональних антитіл [389, 390],

Вибір оптимальної лікувальної тактики відразу після встановлення діагнозу ГМЛ на підставі виявлених прогностичних чинників має вагоме значення для ефективності терапії. Але не слід виключати можливість розвитку спонтанних мутацій та виникнення резистентного субклону незалежно від інтенсивності індукційної ХТ [107].

1.5. Імунофенотипові дослідження та деякі механізми

імуннихпорушень при ГМЛ

До сучасних методів діагностики та прогнозу перебігу ГМЛ відноситься імунофенотипування лейкемічних клітин. Багатьма дослідниками [128, 275, 302, 379] вивчалось значення як окремих маркерів, характерних для клітин-попередників (CD34, HLA-DR), різних мієлоїдних антигенів (CD33, CD13, CD15, CD14, CD11 та ін.), так і співвідношення їх експресії. Встановлено, що більш тривале виживання хворих на ГМЛ співвідноситься з експресією на бластних клітинах CD33 та комбінацією CD36+/CD19-, а також CD16+/CD14-. Коротшим виживанням характеризувалась група хворих, на яких була фенотипована експресія CD18+/ CDw65- та CD19+ і CD34 з комбінацією CD14+/HLA-DR [374]. Більшість авторів указують, що експресія CD34 на лейкемічних клітинах є несприятливою прогностичною ознакою з меншою частотою ремісії та коротшим виживанням хворих [159, 233, 374]. Однак деякі автори не вважають експресію антигена CD34 значущою [306]. Хворі, бластні клітини яких експресували антигени більш пізніших стадій мієлоїдної диференціації (CD33 і CD15) за відсутності CD34, мали кращий прогноз і довше виживання [159, 306].

Вважається, що родина молекул В7 (B7.1/CD80, B7.2/CD86) бере участь в індукції імунної відповіді на різні антигени, зокрема пухлинні, забезпечуючи важливими костимуляторними сигналами Т-клітини.

Згідно точки зору, яка сформувалася, для розвитку протипухлинної антигенспецифічної імунної відповіді необхідна активація Т-клітин за допомогою двох взаємодоповнюючих сигналів [284, 355]. Для розпізнання антигенспецифічними Т-лімфоцитами антигенних пептидів, останні повинні взаємодіяти з власними HLA-антигенами (класу I, II). Тоді Т-лімфоцити отримують перший сигнал (антигенспецифічний) до активації. Однак для повноцінної індукції імунної відповіді цим клітинам необхідний другий додатковий костимуляторний сигнал (антигеннеспецифічний), який сприяє підвищенню їх ефекторних функцій. Такий сигнал імунорегуляторні CD4, CD8 Т-лімфоцити отримують від костимуляторних молекул родини В7 (В7.1/CD80, В7.2/CD86), які зазвичай експресуються  професійними антигенпрезентуючими клітинами (АПК ) та моноцитами. Отже, для активації Т-клітин необхідні два сигнали: перший через Т-клітинний рецептор (TCR) і другий – костимуляторний сигнал. Цей другий сигнал, який поєднується з первинною антигензалежною стимуляцією TCR і здійснюється через ліганд CD28, необхідний Т-лімфоцитам для максимального синтезу і секреції цитокінів, що сприяє адекватній відповіді на антиген за рахунок повноцінної індукції ефекторних функцій Т-лімфоцитів. Водночас при пухлинних процесах неповноцінна активація Т-клітин може бути викликана різними причинами: недостатнім представленням антигена Т-клітинам, пригніченням функції цитотоксичних Т-лімфоцитів супресорними цитокінами, порушенням функціональної активності CD4+-лімфоцитів, а також відсутністю або низькою експресією костимуляторних молекул родини В7. Недостатня експресія малігнізованими клітинами костимуляторних молекул може бути причиною неповноцінної стимуляції ефекторних функцій Т-лімфоцитів, сприяючи розвитку периферичної толерантності відносно пухлини [231].

Вважають, що толерантність in vivo на антигенний стимул індукує down-regulatory сигнал (наприклад, CTLA-4 (CD152)), який знижує ефект костимуляціі [285]. Існує думка, що після взаємодії CD4+-клітин з АПК їхня подальша роль зводиться до підтримки CD8+-Т-клітинно-опосередкованої відповіді. Так, CD4+-Т-лімфоцити послідовно розпізнають специфічні пептиди, які презентують молекули MHC класу II. Підкреслюється, що MHC-антигенне розпізнавання потребує наявності костимуляторних молекул [111, 408]. Відомо, що бластні клітини хворих на ГМЛ є попередниками дендритних клітин і за рахунок експресії костимуляторних молекул можуть виконувати функції АПК[356, 364, 402]. Наводяться відомості про те, що у хворих на ГМЛ бластні клітини експресують тільки деякі мембранні молекули, необхідні для ініціації Т-клітинної активації, включаючи, зокрема, пептиди, які презентують антиген (HLA-молекули класу I, II). Є дані, що у хворих на ГМЛ у більшості випадків бластні клітини не експресують костимуляторних молекули родини В7 (CD80, CD86).

Деякі дослідники методом проточної цитофлюориметрії виявили конститутивно низьку експресію В7.1 (CD80) молекул на бластних клітинах хворих на ГМЛ, тоді як експресія В7.2 (CD86) молекул була більш гетерогенна і вони набагато частіше експресувалися на бластних клітинах пацієнтів із М4 і М5 підваріантами ГМЛ за ФАБ-класифікацією [295]. У більшості пацієнтів, хворих на ГМЛ, бласти несуть HLA-молекули, але вони гетерогенні щодо експресії костимуляторних молекул. Ця гетерогенність припускає, що здатність мієлобластів ініціювати антилейкемічну відповідь буде індивідуальною вкожного пацієнта. Показано, що при взаємодії молекул CD80, CD86 з лігандами CD28 і CD152, які експресуються CD4+-лімфоцитами, посилюється синтез інтерлейкіну-2. Це сприяє активації CD8+- клітин, які розпізнають лейкемічні пептиди в комплексі з МНС класу 1 [100]. Автори підкреслюють, що костимуляторний сигнал, який ліганд CD28 отримує від молекули CD80 необхідний для активації Т-лімфоцитів. При цьому багато пухлин, зокрема лейкемії, мають недостатню експресію молекули CD80. Незважаючи на наявність HLA молекул, антигенна презентація у відсутності адекватного костимуляторного сигналу веде до анергії Т-лімфоцитів. Наголошується, що у хворих на ГМЛ HLA-DR+-клітини мають більш високий рівень експресії молекул CD86 і CD40. Водночас лейкемічні клітини "вислизають" від імунологічного нагляду за рахунок недостатньої експресії, можливо, CD80 костимуляторних молекул, важливих для індукції повноцінної імунної відповіді. Проведені авторами експерименти на різних клітинних лініях підтримали гіпотезу щодо внеску костимуляторних молекул у "вислизання" пухлинних клітин з-під імунологічного контролю [108]. Вважають, щонайімовірніше, слабкаімуннавідповідьнапухлиноасоційованіантигенипов'язаназвідсутністюефективноїстимуляціїТ-лімфоцитівпереважнозадопомогоюкостимуляторнихмолекул [78].

1.6. Особливості перебігу ГМЛ на тлі супутніх захворювань

   Результати численних міжнародних клінічних досліджень, проведених за останні дестиріччя, свідчать про значні успіхи, які досягнуто в лікуванні хворих на ГМЛ [169].  Переглянуто вікові обмеження для призначення високодозної ХТ, уточнено показання та протипоказання для окремих терапевтичних режимів і проведення алогенної трансплантації кісткового мозку, визначено принципи стратифікації лікування, що загалом демонструє значиме збільшення виживаності пацієнтів з ГМЛ. Однак у рутинній гематологічній практиці внаслідок високої коморбідності у хворих на ГМЛ результати лікування хоча й відображають прогрес гематологічної науки в цілому, але виглядають не так оптимістично у зв’язку з доволі високою смертністю. Смертність у більшості випадків зумовлена розвитком важких ускладнень на фоні зміненого соматичного статусу за наявності інших хронічних захворювань, виявлених у пацієнта до встановлення діагнозу ГМЛ.

Коморбідність (лат.со - разом + morbus - хвороба)  — наявність додаткової клінічної картини, яка вже існує або може з’явитися самостійно, окрім поточного захворювання, і завжди відрізняється від нього. Відомо, що поєднання декількох хвороб ускладнює лікувальний процес, проведення наукових досліджень і потребує особливих методичних підходів. Високий індекс коморбідності асоційований зі збільшенням частоти летальних випадків, що не пов’язані з прогресією ГМЛ [136, 325, 377, 378]. Існує ряд правил формулювання клінічного діагнозу коморбідному хворому, котрих слід дотримуватися практикуючому лікарю. Базовим правилом є відокремлення в структурі діагнозу основного і фонових захворювань, а також ускладнень та супутньої патології [34].

Наявність коморбідності слід враховувати при виборі алгоритму діагностики та схеми лікування будь-якої хвороби. Нажаль, виконання програмної ХТ у хворих на ГМЛ із високим ступенем коморбідності найчастише є неможливим і проводиться зі значними відхиленнями в термінах та дозах введення препаратів. Взаємодія захворювань, віку та медикаментозного патоморфозу суттєво змінює клінічну картину та перебіг ГМЛ, характер і важкість ускладнень та погіршує ЯЖ хворого [86, 376] .

Для стандартизації наукових досліджень поєднаних захворювань запропоновано індекси коморбідності [6]. На теперішній час існує декілька загальновизнаних методів вимірювання коморбідності [6], але для використання в гематологічній практиці найбільш прийнятним є індекс Charlson. Його запропоновано в 1987 році M. Charlson [106] для оцінки віддаленого прогнозу коморбідних хворих. Індекс Чарлсонє бальною системою оцінки наявності певних супутніх захворювань і використовується для прогнозу летальності, оскільки саме коморбідність впливає на прогноз перебігу хвороби і підвищує вірогідність смерті.  Під час розрахунку сумуються бали, що відповідають певним супутнім захворюванням, а також додається один бал на кожні десять років життя для пацієнтів, старших за 40 років (табл. 1.6.1). 

alt

 

Індекс Чарлсон продемонстрував найкращу прогностичну цінність при аналізі виживаності хворих [123]. Основною відмінністю та безперчною перевагою індексу Чарлсон є можливість оцінки віку пацієнта  і визначення вірогідності смерті хворого, яка за відсутності коморбідності складає 12 %, при 1-2 балах — 26 %; при 3-4 балах — 52 %, а при сумі більше 5 балів — 85 % [348].

 У структурі коморбідності хворих на ГМЛ найбільш часто зустрічаються патологія легенів та серцево-судинної системи, цукровий діабет ІІ типу, а також геморагічні та інфекційні ускладнення. Численними дослідженнми показано, що виживаність пацієнтів безпосередньо залежить від наявності або відсутності коморбідності. Природно, що з віком кількість хвороб у одного хворого зростає. Так, D. Campbell–Scherer [102] продемонстрував, що в осіб, старших за 65 років, у 50% випадків спостерігається 3 і більше коморбідних стани, у 20% – 5 і більше. Лікування літніх хворих на ГМЛ — це одна з найбільш складних завдань гематології. При цьому способи лікування варіюють вид протоколів ХТ, що призначаються молодим пацієнтам до підтримуючої терапії, яка передбачає трансфузії компонентів крові, використання факторів зростання та антибіотиків. Частково це зумовлено змінами біологічного фенотипу лейкемічних клітин зі збільшенням випадків несприятливого каріотипу й експресією гена ММР [244, 245]. Інша причина — погіршення соматичного статуса, приєднання супутніх захворювань, зниження функціональної активності серця, печінки і нирок із порушенням метаболізму цитостатичних препаратів, збільшення частоти і важкості ускладнень.

1.7.  Якість життя хворих на ГМЛ – важливий критерій об'єктивізації даних про пацієнта

Коморбідність тісно пов’язана з поняттям про якість життя (ЯЖ), яка визначається сумарною характеристикою фізичного, психологічного, соціального, емоційного та матеріального благополуччя людини, що ґрунтується на її суб’єктивному сприйнятті. Сучасні досягнення хіміотерапевтичного лікування в гематології збільшують шанси хворих на одужання, однак оцінювання таких критеріїв ефективності терапії, як загальна тривалість життя та безрецидивний період, уже не завжди задовольняють фахівців.

У сучасному світі висока ЯЖ є ознакою благополуччя держави, інтегральним критерієм розвитку суспільства, і досвід провідних країн свідчить, що в стратегії розбудови демократичної держави доцільно опиратися на концепцію ЯЖ людини [381].

Незважаючи на подальше зростання інтересу до даної проблематики, у гематології не сформовано єдиного підходу до змісту самого поняття ЯЖ, немає загальновизнаної методики та методології його вимірювання. ЯЖу онкогематології – порівняно нове поняття, запозичене з соціології, де під ним розуміють здатність хворого жити й діяти в суспільстві, отримуючи від цього задоволення.

Група експертів ВООЗ указує, що ЯЖ визначається «способом життя як результатом комбінованої дії чинників, що впливають на здоров'я, щастя, включаючи індивідуальне благополуччя в навколишньому фізичному середовищі, задовільну роботу, освіту, соціальний успіх, а також свободу, можливість вільного волевиявлення, справедливість та відсутність будь-якого гноблення». Усе це стає можливим за умови певного рівня цивілізації, демократизації та індустріального розвитку суспільства. Окрім того, на ЯЖ впливають вік, стать, національність, характер трудової діяльності, культурний рівень і традиції, релігійні уподобання, рухова активність та багато інших чинників [40, 381].

Отже, поняття ЯЖ є багатовекторним і залежить від впливу багатьох різнорідних факторів, не обмежується однією дисципліною та є актуальним для сьогодення. Сучасне поняття ЯЖ є об’ємним та багатогранним. Воно характеризується інтеграцією духовних, матеріальних, медико-біологічних, екологічних, соціальних і демографічних компонентів життя людини й суспільства, яке засноване на суб’єктивному сприйнятті [25].

У широкому сенсі ЯЖ– швидше філософське поняття. Спроби сформулювати його призводять до появи численних визначень, які за М. Farquhars (1994 р.) умовно можна поділити на три основні типи: глобальні (англ. – global), компонентні (англ. – component) і вузькі (англ. – focused) [381]. 

Глобальні визначення є досить загальними – в них ідеться про ступінь задоволення матеріальних, культурних і духовних потреб людини. Наприклад, ЯЖ визначають як рівень задоволення чи незадоволення людей різними аспектами свого життя. В інших трактуваннях ЯЖ – це забезпечення «необхідних умов для щастя і задоволення» (McCall, 1975 р.). Одне з найпростіших визначень ЯЖ запропоновував B. Spilker у 1996 р., характеризуючи його як сферу життя людини, яка безпосередньо цієї людини стосується і є для неї важливою [29].

Зазвичай оцінюють 11 компонентів ЯЖ, чотири з яких безпосередньо пов’язані з фізичними можливостями людини: стан здоров’я, фізична функціональність, до якої автор зараховує самостійність у повсякденній діяльності, енергійність і привітність, а також сексуальні функції.

Вузькі (сфокусовані) визначення  ЯЖ зосереджуються лише на одній чи двох категоріях і передбачають переважно відображення специфічного змісту різних сфер [381]. Наприклад, психологи найчастіше характеризують ЯЖ за показниками психічного благополуччя і почуття щастя; соціологи підкреслюють зв’язки ЯЖ із системою цінностей, суб’єктивним оцінюванням життя та його умов; економісти характеризують ЯЖ, головним чином, у контексті рівня та умов життя населення, а також суб’єктивним оцінюванням цих показників членами досліджуваної спільноти; у правовому відношенні ЯЖ є реалізацією права людини на гідне життя і вільний розвиток.

У медицині ЯЖ виразно пов’язана з дефініцією здоров’я і передбачає комплексне оцінювання фізичного, психічного і суспільного благополуччя [31, 272]. Оскільки базовим чинником якості життя є здоров'я (індивідуальне, репродуктивне, сімейне, громадське, професійне тощо, залежно від мети дослідження), то в медицині коректно застосовувати поняття «ЯЖ, пов'язана зі здоров'ям» – в англомовній літературі «health-relatedqualityoflife» - термін запропонований у 1982 роціR. Kaplan и J. Bush.

Оцінка ЯЖ важлива не лише для визначення стану пацієнта на даний момент. Вона може впливати і на вибір тактики лікування. Покращення прогнозу в багатьох випадках є основною метою лікування. Разом із тим оптимальним вважається лікування, яке не лише збільшує тривалість життя, але й покращує його якість. З іншого боку, багато методів лікування не впливають на прогноз, однак можуть істотно покращити ЯЖ, зменшуючи прояви захворювання, частоту ускладнень, частоту госпіталізацій тощо. Отже, показник ЯЖ, пов'язаної зі здоров'ям, узагальнено відображує ступінь адаптаціїлюдини до хвороби і можливість виконання звичних функцій, що відповідають її соціально-економічному статусу [31, 272].

У суто медичних програмах ЯЖ найчастіше використовують як важливий критерій ефективності лікування, як прогностичний фактор, як показник ефективності реабілітаційних програм, як основний критерій ефективності паліативної терапії тощо. Вплив на ЯЖ пацієнта є головною або додатковою метою лікування в залежності від характеру перебігу та стадії захворювання [28].    

За даними Американського товариства клінічної онкології та Національного інституту раку США ЯЖ є другим за значимістю критерієм оцінки результатів протипухлинного лікування після виживаності і є більш важливим, ніж первинна відповідь на терапію [28].

Обґрунтування доцільності введення препарату або способу лікування до стандартних протоколів лікування онкогематологічних хворих визначається після дослідження їх впливу на ЯЖ пацієнта. А у визначенні комплексного впливу терапії, толерантності хворого до курсу лікування основним параметром оцінки стає саме показник ЯЖ [394].

За останні роки вивчення ЯЖ у гематологічних хворих, зокрема хворих на ГМЛ, вважається настільки важливим, що Європейська асоціація гематологів ухвалила тему року 2012-2013 “Якість життя в гематології” [113, 368, 132]. Необхідність вивчення цієї проблеми була ретельно обґрунтована на черговому конгресі Європейської асоціації гематологів у 2012 році. Тоді ж було наголошено: усі дослідження, що присвячені ЯЖ в гематології, будуть проходити “червоною ниткою” на всіх спеціальних гематологічних заходах [113, 368, 132].

Для кількісної оцінки ЯЖ необхідними є методики й вимірювальний  інструментарій, які б дозволили оцінювати як рівень суб’єктивного задоволення, так і об’єктивну реальність за низкою показників. Тепер  усі  загальновизнані  методики  передбачають  використання  стандартизованого опитувальника, який заповнює респондент. У США та Європі працюють спеціальні центри, що займаються розробкою та стандартизацією таких опитувальників. Усі опитувальники поділяються на загальні і спеціальні. Серед найпоширеніших загальних опитувальників слід зазначити EuroQol (EQ–5D), розроблений групою європейських дослідників, а також американський опитувальник MOS SF–36  і  його  модифікації  (SF–22,  SF–20,  SF–12).

 EuroQol  (EQ–5D) складається з двох частин. Перша частина містить 5 компонентів, пов’язаних із такими аспектами життя: рухливість, самообслуговування, активність у повсякденному житті, біль/дискомфорт і неспокій/депресія. Кожний компонент розділений на три рівні залежно від ступеня вираженості проблеми. Результати відповідей можуть бути подані як у вигляді профілю „стану здоров’я” EQ–5Q–profilе, так і зручного в розрахунках кількісного показника „індексу здоров’я” EQ–5Q–utility. Друга частина опитувальника є візуально-аналоговою шкалою(так званим „термометром  здоров’я”) і  кількісною  оцінкою загального статусу здоров’я [30].

MOS 36–Item Short–Form Health Survey  (MOS SF-36)  створений  J. E. Ware у Центрі Вивчення Медичних Результатів (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, США).  Опитувальник складається з 36 питань, відповіді на 35 з яких використовуються для отримання інформації за 8-ма шкалами: фізичної активності, ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності, болю, соціальної активності, загального здоров’я, життєздатності, психічного здоров’я, ролі емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності. Популярність опитувальника зумовлена тим, що він дає змогу оцінити ЯЖ респондентів з різними нозологіями і порівнювати цей показник зі здоровими, може використовуватись для пацієнтів від 14 років та старших, підходить для самостійного заповнення або заповнення спеціалістом при індивідуальному контакті чи по телефону. SF-36 має високу чутливість, є відносно коротким. Адаптація SF-36 на українську мову проведена у 1998 – 2001 роках за процедурою міжнародного центру з вивчення ЯЖIQOLA (TheInternationalQualityofLifeAssessment,Бостон, США) [368].

Для того щоб опитувальник був придатним для використання, він повинен відповідати певним вимогам [394].

1. Охоплення (coverage) – дана властивість опитувальника передбачає висвітлення всіх основних сфер життєдіяльності, важливих для особистості — фізичну, психологічну, соціальну, духовну, фінансову тощо.

2. Надійність (reliability) — здатність опитувальника давати стабільно точні виміри.Оцінюється за відтворенням результатів при повторних дослідженнях. Найчастіше для вивчення надійності застосовують тест-ретест відтворюваність, що визначається кореляцією між кількома вимірюваннями в одного і того ж досліджуваного.

3. Валідність (validity) — показує ступінь відтворюваності саме тієї ознаки, яку прагнуть вивчити і виміряти. Вища валідність  опитувальника означає точніше вивченнятієї властивості, заради якої він створювався. Кількісно валідність може виражатись шляхом кореляції результатів даної методики з апробованими раніше методиками, які визначають таку ж або подібну властивість.

4. Відповідність, реактивність (responsiveness) — здатність опитувальника чутливо реагувати на будь-які зміни в ЯЖ і відображати динаміку цих зрушень. Передбачає побудову опитувальника таким чином, щоб ступінь досліджуваних змін у ЯЖ під впливом тих чи інших чинників дійсно відповідав ступеню змін у стані здоров'я. Наприклад, якщо знеболення призводить до незначного зменшення болю, тореагувати на ці незначні зміни та відображати саме їх і повинен відповідний опитувальник, що оцінює рівень ЯЖ залежно від вираженості больового синдрому.

5. Чутливість (sensitivity) — здатність методу відображувати найменші відхилення досліджуваних показників від певної норми чи стандарту.

У світовій гематологічній науці показник ЯЖ застосовується як один із критеріїв оцінки ефективності різних програм лікування, нових медикаментозних препаратів, індивідуального моніторингу стану хворого тощо. На даний час розробляється та впроваджується у лікувальний процес велика кількість цитостатичних препаратів і засобів симптоматичної терапії, які, усуваючи симптоми захворювання, значно підвищують ЯЖ хворого. Так, у терапії анемічного синдрому дедалі ширше використовується еритропоетин, який покращує не тільки гематологічні показники, а й ЯЖ пацієнтів, що було продемонстровано рядом наукових досліджень [25].

Визначення ЯЖ хворих на ГМЛ у віддалені періоди після лікування дозволяє об’єктивніше оцінити той чи інший метод терапії. Так, німецька група з вивчення ГМЛ організувала дослідження ЯЖ у пацієнтів, які отримували лікування в межах одного з восьми клінічних досліджень, що проводилися у Німеччині [380]. Усі пацієнти (525 осіб, середній вік 46 років, тривалість дослідження 9 років) самостійно заповнювали опитувальники (EORTC QLQ-C30) під час амбулаторних відвідувань або відправляли їх поштою. Із них 244 пацієнтам було виконано трансплантаціюгемопоетичних стовбурових клітин клітин (ТГСК), а 281 хворому проведено ХТ. Кількість якісно заповнених анкет коливалася від 40 до 79 %  у різних дослідницьких групах. У пацієнтів після ало-ТГСК нормальна активність за статусом ЕСОG відмічалася у 40 %,  а в63 % була інвалідність. У пацієнтів після ХТ дані цифри склали 58 % та 37 % відповідно. Погіршення зору, катаракта, хронічні шкірні проблеми і гормональний дисбаланс значно частіше діагностованов пацієнтів після ало-ТГСК, водночас остеоартрит, серцева недостатність, неспецифічний біль у спині були більш поширені у групі хворих після ХТ. За даними опитувальників краще функціонування за всіма шкалами, за винятком фізичного функціонування та болю, спостерігалося в пацієнтів після ХТ. Проблеми з активністю у вільний час, спілкуванням з друзями та сім’єю, плануванням бюджету були більш актуальнимидля групи хворих після ало-ТГСК. Загальне позитивне ставлення до життя виявилося однаковим в обох групах: 62 % – ХТ, 64 % – ало-ТГСК. У цілому, результати досліджень показали, що ало-ТГСК мала більш негативний вплив на ЯЖ хворих, ніж ХТ. Отримані дані слід ураховувати при виборі програм лікування хворих на ГМЛ.

         Обстеження хворих на ГМЛ для вивчення ЯЖ необхідно проводити за їхньою згодою з урахуванням етико-деонтологічних аспектів, не порушуючи прав пацієнта, безперервно і регулярно, під постійним контролем якості ведення документації та бази даних зі збереженням дизайну дослідження [29, 30, 272, 296].

У підсумку можна стверджувати, що оцінка ЯЖ повинна стати одним із основних критеріїв ефективності надання медичної допомоги всім гематологічним хворим, а також самостійним показником стану пацієнтів під час проведення медико-соціальної експертизи, визначення прогнозу, тактики лікування, розробки реабілітаційних програм, оскільки насамперед слід лікувати не хворобу, а пацієнта, який страждає від неї.

1.8. Метаболічні порушення при ГМЛ

Крім суб'єктивної думки хворого (показники опитувальника), у процесі лікування необхідні критерії, що дозволяли б об'єктивно оцінити стан здоров'я, правильність обраної схеми терапії та її ефективність.

Враховуючи, що провідний напрямок сучасної біохімії – це вивчення молекулярних механізмів ушкодження клітин, а одним із синдромів, які супроводжують патологічні процеси, є так звана "метаболічна інтоксикація", визначення молекул середньої маси (МСМ) як одного з основних маркерів інтоксикації є доцільним [15, 21, 34]. Дані показники можуть стати об'єктивними критеріями ЯЖ хворих на ГМЛ, оскільки вміст МСМ у крові залежить від інтенсивності утворення  токсинів та  від стану органів і систем, що беруть участь у їхньому метаболізмі та виведенні. Синдром ендогенної інтоксикації  клінічно може проявлятись по різному, але, незалежно від факторів, які спричиняють ці порушення, завжди супроводжується дискоординацією метаболічних процесів у організмі [2, 26, 27, 32, 39, 43].

Вільнорадикальне окислення, зокрема перекисне окислення ліпідів (ПОЛ), – необхідний етап метаболічних процесів, які відбуваються з невеликою інтенсивністю. У той же час його підвищена інтенсивність у багатьох випадках є або наслідком, або причиною тих чи інших патологічних змін в організмі. Саме показник окислювального гомеостазу значною мірою визначає адаптаційні можливості організму, стан фізіологічних систем неспецифічної резистентності, від яких залежить і розвиток хвороби, і результат лікування [32].

За останні роки незмірно зріс інтерес до клінічних аспектів дослідження процесу ПОЛ. Це зумовлено тим, що дефект у зазначеній ланці біохімічних механізмів здатний істотно знизити резистентність організму до впливу на нього несприятливих факторів зовнішнього й внутрішнього середовища, а також створити передумови до формування й прискореного розвитку різних захворювань.

Фізіологічним регулятором інтенсивності процесів ПОЛ є антиоксидантна система (АОС), яка має ферментативну  (супероксиддисмутаза, каталаза, пероксидаза, глутатіонпероксидаза) і неферментативну складову. Антиоксидантні ферменти є засобом внутрішньоклітинного захисту. Неферментативні антиоксиданти - це сполуки, що локалізуються у водних та ліпідних середовищах організму та захищають їхній вміст від вільнорадикального окислення (вітаміни Е, А, С, К, убіхінони, флавоноїди, тіолові та деякі поліпептиди, альбумін, глобуліни, білки, що мають іони металів перемінної валентності, сечовина, білірубін та ін.) [43]. Дефіцит важливих ферментів антиоксидантного захисту (АОЗ), зокрема глутатіонзалежних, що зумовлює значні порушення структури основних компонентів клітини (білків, ліпідів, нуклеїнових кислот) та клітинного метаболізму, призводить до підвищення активності процесів вільнорадикального окислення. Дисбаланс між продукцією вільних радикалів і здатністю антиоксидантних систем їх елімінувати призводить до розвитку оксидативного стресу.

Відомо, що розвиток клінічних проявів захворювань залежить від адаптаційних можливостей різних біохімічних систем організму. Установлено, що в ґенезі патологічних змін важливу роль відіграє збільшення продукції активних форм кисню через порушення механізмів регуляції кисневого гомеостазу й активації процесів вільнорадикального окислення,  зокрема ПОЛ [11, 38, 42, 405]. При активації процесів ПОЛ поява гідрофільних продуктів окислення ліпідів порушує безперервність ліпідного бішару мембран у гідрофобних ділянках, створює умови пасивному транспорту іонів та метаболітів і, в залежності від виразності окислювального стресу, порушує координацію та специфічність мембранних процесів. Ще більш важливе значення має дія активних продуктів ПОЛ на мембранні білки, що різко ускладнює доступ молекулярного кисню до клітини внаслідок сильно сповільненої дифузії крізь ліпідний бішар, а також у результаті активного функціонування системи регулювання стаціонарного рівня кисню в клітині. Це забезпечує нормальний  перебіг ПОЛ у біологічних мембранах. Активність процесів ПОЛ залежить не тільки від ступеня насиченості жирних кислот, але й від структурної організації ліпідної фази біологічних мембран: молекулярної рухомості ліпідів, міцності ліпід-ліпідних та білок-ліпідних взаємовідношень. За літературними даними, продукти ліпопероксидації арахідонової кислоти беруть участь у процесах фаго- та піноцитозу. Синтез простагландінів, тромбоксанів, простациклінів і лейкотриєнів також потребує утворення пероксидів ненасичених жирних кислот. Інтенсифікація процесів ПОЛ супроводжує порушення мікроциркуляції та зміну реологічних властивостей крові, знижує деформацію еритроцитів, збільшує їхнє пошкодження, що зрештою призводить до підвищення агрегаційної здатності клітин крові. У той же час значне зниження активності ПОЛ відносно норми свідчить про глибоку деструкцію мембран і є несприятливою ознакою, тому що в місцях свого утворення перекиси формують іонофорні ділянки, які необхідні АТФ-азам  [11, 38, 42, 405].У цілому, реакції вільнорадикального окислювання ліпідів, що протікають, і діяльність факторів АОЗ взаємозалежні між собою й утворять своєрідну функціональну систему ПОЛ-АОЗ, системоутворюючим фактором якої є збереження гомеостазу клітини [21].

"Метаболічна інтоксикація" є важливим фактором порушення гомеостазу [26, 39, 43]. Супроводжуючи різноманітні патологічні процеси, "метаболічна інтоксикація"дискоординує метаболізм в організмі, зумовлює появу ненормальних метаболітів іпідвищує токсичність зазвичай наявних конкретних метаболітів при підвищенні/зниженні їх вмісту або зміні співвідношення з іншими метаболітами, які відображають певні біохімічні процеси [43].

Одним із загальних показників, що характеризують розвиток синдрому інтоксикації, є рівень у крові МСМ – групи речовин із молекулярною масою 300-5000 Д, неоднорідних за хімічною структурою і біологічною дією. У літературі є дані про наявність у МСМ регуляторних властивостей. Зокрема, відзначають регуляторний характер дії на процеси дихання тканин та реакції клітинного імунітету. МСМ знижують споживання глюкози еритроцитами, запобігаючи надлишковому нагромадженню молочної кислоти в крові й розвитку метаболічного ацидозу. Окремі фракції МСМ мають цитотоксичні та імунотоксичні властивості, пригнічують еритропоез, фагоцитарну активність лейкоцитів, реакції бласттрансформації лімфоцитів, утворення розеток лімфоцитами, зменшують здатність акумулювати й транспортувати енергію, синтез гемоглобіну, ДНК, змінюють проникність мембран і мембранний транспорт. Накопичення МСМ призводить до анемії, гемодинамічних порушень. Припускають наявність у них регуляторних  (беруть участь у регуляції клітинного імунітету) та антиоксидантних властивостей [15].

Посилення протеолізу – один із основних шляхів утворення МСМ.  У транспорті МСМ беруть участь еритроцити, адсорбуючи їх на своїй поверхні [17]. Їхня зв’язуюча здатність залежить від функціонального стану та енергозабезпеченості клітини.  Численними дослідженнями встановлено, що вміст МСМ у крові залежить від інтенсивності їх утворення в організмі та від стану органів і систем, що беруть участь у метаболізмі та виведенні МСМ, тобто  виразність"метаболічної інтоксикації" визначає перебіг і наслідки хвороби. Зниження концентрації МСМ завжди є сприятливою прогностичною ознакою [19]. 

Сьогодні особливу увагу зосереджено навивченнів патогенезі патологічних процесів міжклітинних взаємодій, шляхів метаболічних та імунних взаємозв’язків, а також пошуках чутливих лабораторних маркерів (зокрема звичайного і швидкого реагування), що характеризують синдром інтоксикації [17, 19].

Отже, дослідження біохімічних показників, які віддзеркалюють рівень "метаболічну інтоксикацію", можуть служити прогностичними критеріями перебігу хвороби, її наслідків та ефективності терапії, тому що дозволяють оцінити сукупність метаболічних порушень різного ґенезу на відміну від інших тестів, які характеризують пошкодження окремих сторін обміну. Все вищенаведене обґрунтовує доцільність використання показників проникливості еритроцитарних мембран (ПЕМ), МСМ, ПОЛ та АОС задля метаболічної характеристики  хворих на ГМЛ.

1.9. Радіоімунологічні методи у прогнозуванні та моніторингу ГМЛ

Багато досліджень присвячено проблемі ідентифікації пухлинних маркерів, кількість яких постійно збільшується. Значна частина онкофетальних ензимів на даний час визначається за допомогою радіометричних методів. Наприклад, α-фетопротеїн використовується в онкології для діагностики та посттерапевтичного контролю раку сім’яників та первинної злоякісної гепатоми; раково-ембріональний антиген використовується для діагностики та моніторингу терапії карциноми товстої кишки; підвищення продукції специфічного антигена передміхурової залози є характерним для злоякісної пухлини простати та її метастазів у кістках.

Визначення рівня специфічних онкофетальних ензимів у сироватці крові при тій або іншій патології радіометричним методом дозволяє прогнозувати конкретного хворого, передбачити відповідь на ХТ, визначити терміни припинення або відновлення ХТ [1, 421]. Із цією метою в гематології найчастіше використовується визначення у сироватці крові тимідинкінази (ТК) та β2-мікроглобуліну (β2-МКГ).

Нашими попередніми дослідженнями [12, 13] доведено, що ГМЛ має певні клініко-гематологічні особливості перебігу в залежності від вмісту сироваткової ТК. У результаті було виявлено зв'язок між рівнем ТК у сироватці крові в дебюті захворювання та важкістю перебігу ГМЛ. Установлено, що чим вище значення ТК, тим більш злоякісним виявляється лейкемічний клон. При значеннях ТК менше 20,0 Од/л під час діагностики ГМЛ передбачається швидка позитивна відповідь на стандартне лікування (після одного-двох курсів індукційної ХТ) [14]. Рівень ТК у сироватці крові більший ніж 20,0 Од/л дозволяє прогнозувати первинно-резистентну форму захворювання, що потребує змін у тактиці лікування. Зменшення вмісту сироваткової ТК після завершення індукційної ХТ до нормальних показників відповідає досягнутій ремісії та підтверджує її. Визначення ТК у сироватці крові в динаміці лікування можна використовувати для моніторингу ефективності терапії. Зниження вмісту ТК у сироватці крові після завершення індукційної ХТ до нормальних значень (0-6 Од/л) свідчить про досягнення клініко-гематологічної ремісії. У випадку відсутності ремісії показники вмісту ТК хоч і знижуються, але не досягають нормальних значень. Підвищення рівня ТК у сироватці крові в період ремісії ГМЛ більше 6,0 Од/л прогнозує розвиток рецидиву захворювання незалежно від клініко-гематологічних показників [13].

ТК досить добре вивчена і є головним діагностичним маркером при різних видах лімфопроліферативних захворювань, у першу чергу – хронічній лімфолейкемії (ХЛЛ) [262], злоякісних лімфомах (НЗЛ) [157]. При цих захворюваннях рівень ТК значно підвищений і добре корелює зі стадією, перебігом і прогнозом захворювання.

Присутність β2-МКГ практично в усіх біологічних рідинах організму та його фізико-хімічні властивості стали основою для його використання як критерію прогнозування і контролю перебігу деяких онкогематологічних захворювань [265, 404]. Добра імуногенність β2-МКГ дозволила отримати специфічні антитіла і використовувати сироватки з їхнім вмістом для кількісного визначення цього поліпептиду в організмі [315].

Існує думка, що цей білок має стабілізуючий вплив на структуру НLA та виконує ефекторну функцію константних доменів імуноглобулінів [121, 268, 271]. Деякі дослідники вважають β2-МКГ інгібітором полімеризації фібрину та активатором хемотаксису лейкоцитів [294]. У теперішній час вважається, що біологічна роль β2-МКГ проявляється в регуляції імунологічних реакцій організму [110].

Найвищі показники такого прогностичного маркеру спостерігаються при множинній мієломі та лімфомах [129, 365]. Зниження концентрації β2-МКГ після радикальної терапії і підвищення його при прогресуванні захворювання дає можливість використовувати його як критерій контролю ефективності лікування в онкогематологічних хворих, особливо при лімфопроліферативних захворюваннях [69, 103, 121, 290, 404]. За даними літератури, найбільше підвищення рівня β2-МКГ у сироватці крові виявлене в первинних хворих при еритромієлобластному, мієломонобластному, монобластному і лімфобластному варіантах гострої лейкемії.

Результати багатьох досліджень у цьому напрямку продемонстрували, що при всіх клініко-морфологічних варіантах ГМЛ концентрація цього онкомаркера перевищує норму в 4–5 разів [103, 340]. Проте немає сенсу використовувати цей онкомаркер як диференційно-діагностичний тестдля ідентифікації окремих варіантів гострої лейкемії [53].

Варто відмітити, що в доступній нам літературі не знайдено даних про наявність кореляційного зв’язку між концентрацією β2-МКГ у сироватці крові і кількістю лейкоцитів, лімфоцитів та бластних клітин у ПК та у КМ при жодному з варіантів ГЛ. Не встановлено взаємозв’язку між значеннями β2-МКГ у пацієнтів на ГЛ до лікування з показниками виживаності та його рівнем і отриманими результатами лікування. Є декілька зарубіжних праць щодо дослідження рівня цього прогностичного маркерав процесі лікування ГМЛ [290, 404], але немає даних використання β2-МКГ для передбачення рецидиву або підтвердження ремісії при ГМЛ і ГЛЛ.

При злоякісних лімфопроліферативних захворюваннях визначення     β2-МКГ має ще більш вагоме клінічне значення [24]. Доведено, що при неходжкинській злоякісній лімфомі (НЗЛ) та ходжкинській лімфомі концентрація β2-МКГ у сироватці крові суттєво збільшується [69, 72, 110, 131]. Виявлена зворотна кореляційна залежність між рівнем β2-МКГ та виживаністю хворих на злоякісні ЛПЗ [103, 350, 131]. Можливо, це зумовлено більшою активністю лейкемічних клітин із підвищеним синтезом β2-МКГ [71, 274]. Підвищення рівня β2-МКГ у сироватці крові в пацієнтів із гемобластозами деякі дослідники пов’язують із тим, що цей білок знаходиться в формі високомолекулярного комплексу, який не може вільно фільтруватися і його катаболізм проходить завдяки іншим механізмам [71, 165, 196].

Хоча β2-МКГ наявний в усіх клітинах, його рівень у сироватці крові відображає, головним чином, інтенсивність клітинного матаболізму і проліферацію лімфоцитів (50% від загальної кількості) та пухлинних клітин [294]. У нормі швидкість синтезу β2-МКГ складає в середньому 0,13 мг/год/кг (0,11-0,18 мг/год/кг), а це 100-150 мг на добу. Період напіврозпаду β2-МКГ складає приблизно 40 хв. Нормальні значення β2-МКГ у сироватці крові складають 660,0-2740,0 нг/мл (або 0,7-2,8 мг/л) [294].

Синтез β2-МКГ може збільшуватись також при запаленнях, автоімунних розладах, вірусних інфекціях, нирковій недостатності, відторженні ниркового трансплантата та в пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі. Однак найбільша кількість досліджень присвячена вивченню β2-МКГ при різних злоякісних захворюваннях. За даними літератури, підвищення цього білка в сироватці крові при солідних пухлинах пов’язане або з високою здатністю ракових клітин синтезувати β2-МКГ, або з їх розпадом [109, 165, 196, 197,  278, 369]. Проте не виключено зв’язок і з лімфоцитарною інфільтрацією, яка супроводжує злоякісний ріст клітин [53, 103, 161, 274].

1.10.    Сучасні принципи лікування ГМЛ

За останні роки розроблено додаткові методичні підходи до оцінювання прогнозу перебігу ГМЛ та нові схеми лікування цього захворювання [125, 137, 330, 331, 407]. Це дозволяє підвищити ефективність лікування. При застосуванні індукційної схеми лікування ГМЛ "7+3", яка з 70-х років минулого сторіччя вважається стандартною (базисною) програмою терапії ГМЛ, середній відсоток ремісій складає 58-64%, при тому що з 90-х років украй рідко приводяться показники менші за 70% при використанні інших удосконалених схем ХТ [91, 332]. Відсутність повної ремісії після проведення стандартної індукції у хворих на ГМЛ у 4-30 % випадків зумовлена ранньою смертністю, до якої призводять або токсичні ускладнення ХТ, або ускладнення, пов'язані з лейкемічним процесом [39, 339].

Сучасна онкогематологія потребує від індукційної цитостатичної терапії не тільки результативності в досягненні ремісії, а й підвищення ЯЖ хворого, що досягається зменшенням побічних проявів лікування, мінімізацією ускладнень, усуненням проявів органотоксичності [49].

У більшості сучасних хіміотерапевтичних протоколів можна відокремити три основних етапи лікування: індукція ремісії, інтенсивна постремісійна консолідація та (у деяких протоколах) підтримуюча терапія. Сумарна тривалість лікування, як правило, складає від 12 до 36 місяців, а спроби її скорочення призводять до погіршення результатів. З іншого боку, продовження терапії більше 3 років не збільшує ефективності лікування [288, 422].

До теперішнього часу обговорюється питання про необхідність підвищення дози цитарабіну при проведенні індукціі [287]. Великі рандомізовані дослідження, в яких порівнюються програми з цитарабіном у стандартних (100-200 мг/м2), середніх і високих дозах (1500 мг/м2 і більше), значно відрізняються одне від одного за своєю структурою та висновками [84, 143, 260, 273, 310, 330]. Більшість авторів наполягають на вдосконаленні критеріїв відбору пацієнтів для проведення тої чи іншої програми лікування. B. Lowenberg [261] вважає, що роль високих доз цитарабіну в лікуванні ГМЛ дуже переоцінена. За останнє десятиріччя опубліковано багато результатів пілотних досліджень, де доведена ефективність комбінації флударабіну та цитарабіну в дозі 300-700 мг/м2, особливо в осіб похилого віку [95, 144, 145].

Механізм дії цитарабіну, який викликає диференціацію клітин, з розвитком молекулярної біології і фармакології став більш зрозумілим. Цитарабіна арабінозид (Ara-C) є аналогом піримідину, який “виправляє помилки” включення в ДНК і викликає повторення його сегментів, перешкоджає синтезу глікопротеїнів і гліколіпідів, змінює структуру мембрани й антигенні властивості клітин, що наближено до природних імунних механізмів. Цитарабін індукує синтез керамідів, транскрипційні фактори, і, таким чином, стимулює апоптоз [48, 204]. Оскільки цитарабін діє на декількох рівнях, то ці властивості роблять його основним препаратом для лікування ГМЛ. Загальна виживаністьпри застосуванні стандартної дози, як описано в літературі, становить 38,7 %, а при високодозній терапії цитарабіном – 42,5 %. Досягнення повних ремісій складає 72 % і 78,7 % при лікуванні традиційними і високими дозами відповідно [419]. Частота виникнення рецидиву істотно менша в пацієнтів, які отримували від трьох до чотирьох циклів високих доз цитарабіну в порівнянні з хворими, яким був призначений лише один такий курс (P = 0,03; 5-річна виживаність: 70 % проти 43 % відповідно) [363].

Стандартною (базисною) схемою індукційного лікування при ГМЛ, як вже зазначалось, є протокол "7+3" (цитарабін 100 г/м2/добу 7 діб плюс один з антрациклінових антибіотиків 3 доби: ідарубіцин (заведос) 12 мг/м2/добу в/в, даунорубіцин 45 мг/м2/добу або доксорубіцин (адріабластин) 40 мг/м2/добу) [125]. При застосуванні цієї схеми середній відсоток повних клініко-гематологічних ремісій, за даними різних досліджень, не перевищує 64 %, а найчастіше складає 40-50 %. Після двох курсів неефективної терапії за схемою "7+3" констатується первинна резистентність до ХТ і пацієнт переводиться на лікування із застосуванням високодозового цитарабіну [217], найчастіше за схемою FLAG: флударабін 30 мг/м2/добу в/в 30-хвилинною інфузією 5 діб, цитарабін 1000-3000 мг/м2/добу в/в 4-х-годинною інфузією 5 діб (через 4 години після флударабіну), що дозволяє отримати ремісію в 70-94% випадків [79, 80, 82, 84, 114]. Але враховуючи те, що більшість хворих на ГМЛ – це переважно пацієнти віком за 40 років, які вже мають ті чи інші соматичні розлади, передуюча терапія антрацикліновими антибіотиками залишає негативні наслідки у вигляді кардіо- та гепатотоксичного впливу, що надалі унеможливлює проведення необхідної адекватної терапії [61, 370].

Ефективність поєднання високих доз цитарабіну та флударабіну в досягненні повної клініко-гематологічної ремісії у хворих, що виявилися резистентними до хіміотерапії, за даними різних авторів складає від 60 до      90 %, причому доза цитарабіну в різних дослідженнях варіює від 500 мг/м2 до 3г/м2 [79, 82, 144, 201, 329]. Доведено, що комбінації хіміотерапевтичних засобів із включенням флударабіну максимізують сприятливі цитостатичні взаємодії та значно підвищують ефективність лікування [327]. Флударабін-вмісні режими продемонстрували високу результативність також серед хворих на ГМЛ несприятливої групи ризику незалежно від віку [327]. На теперішній час проводяться великі рандомізовані дослідження ефективності використання флударабіну в комбінаціях з іншими засобами, наприклад, gemtuzumab ozogamicin або gemcitabine [46, 50].

Важливим є те, що флударабін є цитостатиком, який майже не має негативного впливу на якість життя хворих. Такі ускладнення, як нудота, блювання та випадіння волосся, котрі особливо важко суб'єктивно переносяться хворими, дуже рідко зустрічаються при лікуванні цим препаратом. Багатьма дослідженнями доведено, що флударабін має мінімальну кардіо- та гепатотоксичну дію, особливо в порівнянні з антрацикліновими антибіотиками. В останні роки опубліковано оптимістичні дані щодо використання комбінацій флударабіну та цитарабіну в середніх дозах (300-700 мг/м2 на добу) у пацієнтів похилого віку [137, 143, 145]. Застосування в гематологічній практиці хіміотерапевтичних режимів, що містять середньо- та високодозований цитарабін, призвело до значного покращення результатів лікування ГМЛ. Також установлено, що флударабін здатний посилювати процеси внутрішньоклітинного фосфорилювання, у зв'язку з чим спостерігається виразна синергічна дія цих препаратів. Вбудова молекул флударабіну в ДНК призводить до ефективного порушення її синтезу внаслідок блокування активності рібонуклеази, ДНК-прімази, ДНК-полімерази і ДНК-лігази. Крім того, припускається, що додатковим механізмом дії на клітини, що знаходяться в спокої, є феномен вбудови в рібонуклеїнові кислоти (РНК) з порушенням РНК-синтезу [44, 54, 79, 314]. Дослідження in vitro довели, що, окрім вищезазначеного шляху, флударабін здатний безпосередньо збільшувати рівень фосфорилювання цитарабіну. При інкубації лейкемічних клітин лінії К562 із флударабіном та цитарабіном утворення Ara-CTP було в 3 рази вище, ніж при інкубації тільки з цитарабіном. V.B. Gandi і співавт. [156] змогли продемонструвати цей синергічний  ефект на клітинах, що були взяті у хворих на ХМЛ, виявивши збільшення рівня внутрішньоклітинного фосфорилювання цитарабіну в два рази [156]. У пухлинних клітинах рівень дезоксітидинкінази здебільшого знаходиться нижче нормальних значень. Виходячи з цього,  W.Рlunkett і співавт. довели, що безпосередній вплив флударабіну на активність ферменту дезоксітидинкінази є головним механізмом синергізму [321, 322].

Цитарабін є найбільш активним агентом у лікуванні ГМЛ і демонструє круту криву залежності відповіді на терапію від дози. До високих доз цитарабіну, як правило, відносяться дози ≥ 1000 мг/м2. Підвищення дози Ara-C від 1000 до 3000 мг/м2 вважається ескалацією і використовується як в індукції, так і в консолідації. Кілька досліджень показали надзвичайну ефективність високих доз цитарабіну в постремісійній консолідації, зокрема при лікуванні CBF-лейкемій. Роль високих доз Ara-C в індукційній терапії неодноразово обговорена і розглянута в рандомізованих дослідженнях. У дослідженні SWOG порівнювали результати лікування хворих на ГМЛ, молодших за 65 років, середніми дозами Ara-C (SDAC, 200 мг/м2 7 днів) і високими дозами Ara-C (HiDAC, 2000 мг/м2 кожні 12 годин х 12 доз) під час індукції [415]. Обидві групи отримували даунорубіцин по 45 мг/м2  3 доби. Темпи отримання ремісії та 4-річної виживаності були однаковими в обох групах у всіх вікових категоріях. Зрештою, показник 4-річної безрецидивної виживаності був кращим після високодозної індукції: 33% проти 21% у пацієнтів < 50 років,  21% проти 9% у пацієнтів від 50 до 64 років (р = 0,049) [415].  J.F. Bishop із співавт. рандомізували пацієнтів ≤ 60 років або на отримання високих доз цитарабіну (3000 мг/м2  кожні 12 годин х 8 доз), або стандартних доз (100 мг/м2  7 діб) у поєднанні з даунорубіцином і етопозидом як частини індукції [74]. Серед 301 піддослідних пацієнтів не було жодної істотної відмінності в отриманні ремісії (71 % проти 74%),проте констатовано значну відмінність у тривалості повної ремісії серед пацієнтів, що лікувалися високими дозами Ara-C: 45 місяців проти 12 місяців (р = 0,0004). Безрецидивна 5-річна виживаність склала 49 % після високодозної терапії цитарабіном проти 24 % після стандартних доз Ara-C.  Керн і Есті провели мета-аналіз трьох рандомізованих досліджень стандартних доз Ara-C проти високих доз Ara-C під час індукції ремісії ГМЛ і дійшли висновку, що застосування високих доз цитарабіну значно подовжує тривалість безрецидивної та загальної виживаності в пацієнтів < 60 років [217]. Таким чином, за даними цих досліджень ще у 90-х роках минулого сторіччя доведено, що використання високих доз Ara-C як в індукції, так і в консолідації дозволяє отримати більш міцні ремісії та довшу виживаність. Але значний профіль токсичності викликає заклопотаність при використанні такої терапії в літніх пацієнтів. 

У більш свіжому дослідженні спільної групи HOVON/SAKK було розглянуто питання ефективності стандартних і високих доз Ara-C під час індукційного лікування 858 рандомізованих пацієнтів з ГМЛ [260].   Автори дійшли висновку, що немає ніяких переваг високих доз цитарабіну над стандартними через його токсичність, а використання середніх доз Ara-C може принести максимальну антилейкозну користь, пом'якшуючи токсичні прояви. 

На відміну від цих даних, недавнє спільне дослідження європейської (EORTC) та італійської (GIMEMA) груп все ж таки довело, що високі дози цитарабіну в індукції сприяють поліпшенню результатів лікування в пацієнтів із ГМЛ, особливо молодших за 45 років, і в тих, у кого в будь-якому віці виявлена мутація FLT3-ІТD[419].  Навіть серед пацієнтів > 45 років високі дози Ara-C продемонстрували значні переваги в швидкості досягнення ремісії і в 6-річному безподійному виживанні з тенденцією до поліпшення загального виживання в тих, хто мав мутацію FLT3-ITD або "дуже поганий” каріотип.

У Великобританії група дослідників MRC із питань ГМЛ порівняла результати 15 досліджень, де вивчались високі дози цитарабінув схемі FLAG-Ida(AraC 2000 мг/м2/добу х 4 дні, флударабін, ідаруцібін і GCSF) і режими із застосуванням стандартних доз Ara-C. Вони встановили, що лікування за схемою FLAG-Ida значно підвищує кількість ремісій та покращує безподійну виживаність, але ніяк не впливає на загальну виживаність [94].   Крім того, дослідниками не виявлено різниці в результатах при застосуванні Ara-C у дозах 1,5 г/м2 і 3 г/м2 у консолідації ремісії ГМЛ [94].  Оптимальна доза цитарабіну в індукції та консолідації досі на стадії обговорення[261].  

На теперішній час зроблено велику кількість спроб удосконалення підходів до стратегії ведення хворих на ГМЛ. Питання про розподіл пацієнтів на групи, в яких можливе різне лікувальне навантаження, є особливо актуальним. За цим принципом базується ризик-адаптована ХТ, тобто залежність лікувального навантаження від ступеня ризику відсутності відповіді на стандартне лікування [49, 126, 183, 346]. Але критерії, запропоновані вітчизняними і зарубіжними дослідниками, дуже різняться, чітко не відокремлені маркери, які б могли використовуватися в рутинній практиці для інтенсифікації ХТ та ескалації доз цитостатиків, не вирішена проблема «переліковування» ряду пацієнтів.

Ризик-адаптована стратифікація хворих на ГМЛ повинна проводитися з урахуванням прогностичних факторів [185, 328]. Деякі прогностичні чинники враховуються пізніше на етапі проведення хіміотерапевтичної консолідації, до них можна віднести повноту та тривалість ремісії, токсичність терапії, наявність ускладнень, безперервність лікування тощо.

Відомо, що до сприятливих прогностичних чинників відносяться каріотипи хворих на ГМЛ із t(8;21), inv(16) і t(15;17). Хромосомна аномалія іnv(16), а також t(16;16) призводять до утворення гібридного гена CBFB/MYH11. Це, разом із t(8;21) (при якій спостерігається злитий ген RUNX1/RUNX1T1), становлять основу фактора CBF. CBF-підтипи ГМЛ мають достатньо високий рівень реагування на індукційну ХТ та консолідацію і високий потенціал для отримання довгострокової ремісії. У цій групі пацієнтів був досягнутий стійкий прогрес, поліпшення загальної виживаності зросло від 55 % у ранніх дослідженнях до 75-80 % у нинішніх [75, 81, 95-98]. Дослідження CALGB продемонструвало перевагу в збільшенні консолідації на 3-4 цикли високих доз цитарабіну (HiDAC) після індукції за схемою “7+3” у зниженні ризику рецидиву, поліпшенні безрецидивної виживаності, підвищенні загальної виживаності до 50-60 % [96, 98]. Bradstock et al. вивчали результати лікування ГМЛ, коли схема HiDAC застосовувалась і в індукційній терапії, і в консолідації [84]. При такому лікуванні в підгрупі зі сприятливим каріотипом ГМЛ вони спостерігали підвищення частоти безрецидивного і загального виживання до 76 % і 88 % відповідно.Пізніші дослідження з використанням флударабіну і високих доз Ara-C (FLAG) дозволили отримати 94 % повних ремісій і значне поліпшення безрецидивного виживання [79]. Додавання до FLAG гемтузумабу озогаміцину або ідарубіцину ще більше покращує результати [81, 95]. Бурнетт і його колеги рандомізували 1113 хворих < 60 років в один з  режимів або з гемтузумабом, або без гемтузумабу й дійшли висновку, що останній вагомо покращує загальну виживаність хворих на ГМЛ зі сприятливим каріотипом [95]. За результатами інших нещодавніх багатовимірних досліджень було встановлено, що використання гемтузумабу озогаміцину є найбільш впливовим фактором, пов'язаним із поліпшенням загальної виживаності [91, 185, 316].  Найкращі результати спостерігаються у пацієнтів зі сприятливим каріотипом і таким, що віднесено до проміжного ризику.

1.11.    Проблема ГМЛ у літніх пацієнтів

Незважаючи на те, що при застосуванні стандартної інтенсивної ХТ при лікуванні ГМЛ близько 50-60 % пацієнтів успішно досягають повної ремісії, тим не менш, дворічна виживаність спостерігається лише у 15-20 % з них [112, 259]. Ці результати дуже скромно покращилися за останнє десятиліття, зокрема у пацієнтів, молодших 75 років [92, 124, 395]. Дослідженнями останніх десятиріч доведено, що існує значна індивідуальна неоднорідність у патогенезі ГМЛ, яка в більшості випадків стосується молекулярної генетики [92, 259, 324]. Проте успіхи і невдачі лікування досі залишаються лише частково зрозумілими.

Із появою нових молекулярно-генетичних ознак визначаються нові підтипи ГМЛ і певним пацієнтам пропонується участь у клінічних випробуваннях, у яких використовують нові наукові дані [293, 316].В інших випадках методи лікування часто визначаються на підставі віку пацієнта і супутніх захворювань, а також очікуваного перебігу захворювання і ризику смертності, які базуються на прогностичних факторах і пов'язуються зі стандартною ХТ.Майже 55 % пацієнтів на момент постановки діагнозу мають вік старше за 65 років і близько третини – старше за 75 років.У той час, як вік сам по собі не може бути єдиним фактором, що визначає результат, похилий вік, як правило, пов'язаний зі збільшенням супутніх захворювань, нижчою здатністю кісткового мозку (КМ) до відновлення, наявністю передуючої дисплазії та високим ризиком виявлення каріотипу несприятливого прогнозу [301]. Значна частка літніх пацієнтів не може бути розглянута в якості кандидатів для інтенсивної ХТ.У таких випадках вік хворого більше 65 років часто використовується для відбору пацієнтів із метою проведення їм менш інтенсивної терапії. H. Kantarjian та співавт. на підставі дослідження 998 хворих, старших за 65 років, які отримували інтенсивну ХТ, запропонували просту модель, яка допомагає виявити пацієнтів із високим ризиком ранньої смертності і короткою загальною виживаністю, якщо призначати їм інтенсивну ХТ [210]. У моделі спрогнозовано смертність протягом 8 тижнів з моменту встановлення діагнозу, швидкість реагування кісткового мозку на ХТ і загальна виживаність.  Виключаючи пацієнтів з CBF-цитогенетикою, були виявлені 5 незалежних факторів: вік ≥ 75 років, комплексний каріотип (≥ 3 порушень), ECOG статус ≥ 2, наявність передуючих гематологічних розладів ≥ 12 місяців і рівень сироваткового креатиніну > 1,3.Пацієнти з 0, 1, 2 або ≥ 3 факторами мають вірогідність смертності впродовж 8 тижнів 10 %, 19 %, 36 % і 65 % відповідно.Медіана оцінки загальної виживаності складає 16, 9, 4 і 1 місяців відповідно [209].Молодим пацієнтам або пацієнтам із меншим ризиком ранньої смертності пропонується більш інтенсивна ХТ;тим, у кого більш високий ризик ранньої смертності, пропонується стандартна або знижена за інтенсивністю ХТ.

Деякими дослідниками пропонуюється використовувати інтенсивну ХТ з високими дозами цитарабінуяк стандарт для більшості молодих пацієнтів із вперше діагностованим ГМЛ [94, 419], але пацієнти у віці ≥ 65 років можуть бути  надмірно вразливими до дії ХТ, що призводить до ранньої смертності. Найчастіше це пов’язано з супутніми захворюваннями та наявністю дисфункції внутрішніх органів. Багато літніх пацієнтів мають в анамнезі МДС, несприятливі каріотипи тощо, що може вплинути на виживаність. Тому, враховуючи високу токсичність інтенсивної ХТ, значній частині старших пацієнтів призначення такого лікування не має сенсу [61]. У деяких випадках лікарі можуть прийняти рішення запропонувати хворому паліативну або підтримуючу терапію, щоб уникнути ризику непосильної токсичності та ранньої смертності. Проте дослідження показали, що пацієнти, які отримують навіть низькоінтенсивну терапію, мають все ж таки кращі результати, ніж ті, що отримують тільки підтримуючу терапію [60]. У дослідженні MRC AML14, яке проводилось у Великобританії, було рандомізовано 217 пацієнтів похилого віку, в якому одна частина хворих на ГМЛ отримувала низькі дози Ara-C (20 мг/добу підшкірно 10 діб), а друга – підтримуючу терапію гідроксісечовиною [93]. У першій групі спостерігався значно вищий рівень повних ремісій (18 % проти 1 %, р = 0,00006) і краща загальна виживаність (коефіцієнт: 0,60, р = 0,0009) порівняно з тими, хто отримував підтримуючу терапію (80 тижнів проти 10 тижнів).

У хворих на ГМЛ похилого віку досить добре зарекомендували себе гіпометилюючі агенти, такі як 5-азацитідін і децитабін, які дозволяють отримати повну або часткову ремісію у 15-20 % пацієнтів із загальною виживаністю від 19 до 24,5 місяців, іноді – з 20-30 % вмістом бластів у КМ і незначною повільною прогресією захворювання [ 47, 141, 148, 208, 270, 371, 384]. 

 У проведеному ретроспективному дослідженні [328]  було проаналізовано результати лікування  літніх пацієнтів інтенсивною ХТ проти гіпометилюючих агентів (усього 671 хворих). Дослідження показало, що більш високий рівень повних ремісій досягається при проведенні  інтенсивної ХТ (42 % проти 28 %), але не встановлено жодної істотної відмінності в 2-річній безподійній виживаності (28 % проти 39 %) або загальній виживаності (медіана 6,7 проти 6,5 місяця). Багатовимірний аналіз довів, що результативність лікування залежить більше від віку, цитогенетичних аномалій, загального статусу, рівня креатиніну в сироватці крові, але не від типу лікування [328] . 

Із метою підвищення безпеки і покращення ефективності традиційної терапії ГМЛ за схемою "7 + 3" розроблено ліпосомальні форми цитарабіну і антрациклінів.  Застосування таких препаратів у хворих похилого віку теж передбачає оптимістичні результати [238].

Шведські вчені, однак, мають альтернативну точку зору щодо лікування ГМЛ у літніх пацієнтів [204-206]. Вони проаналізували результати ХТ 2767 пацієнтів з ГМЛ, що лікувались у Швеції між 1997 і 2005 і отримували більш інтенсивні режими. Результати дослідження довели, що ефективність терапії залежить від віку і коморбідного статусу, але коморбідність виявилася більш важливим фактором, що визначав результат у кожній віковій групі, зокрема в осіб > 70 років. Автори повідомили про більш високі показники ранньої смертності серед пацієнтів із більшим коморбідним навантаженням. Вони вважають, що інтенсивну ХТ можна проводити хворим на ГМЛ ≤ 75 з 50 % шансами досягнути повної ремісії. У пацієнтів понад 80 років із хорошим коморбідним статусом застосування інтенсивної ХТ теж можливе, але більшості з них показана все ж таки стандартна ХТ.

Шведський вчений Juliusson G. стверджує, що загальний стан, а не вік в строгому сенсі, є предиктором ранньої смертності [206, 207]. Очевидно, що існує категорія літніх хворих на ГМЛ із хорошим коморбідним статусом, збереженою функцією органів і більш сприятливою біологією хвороби, які можуть отримати позитивні результати від інтенсивної ХТ. 

Нові агенти і схеми для хворих на ГМЛ похилого віку слід порівнювати зі стандартною ХТ. Але кожен пацієнт повинен підлягати ризик-адаптованій стратифікації залежно від віку та інших вихідних характеристик: супутніх захворювань, функцій внутрішніх органів, цитогенетичних і молекулярно-біологічних характеристик хвороби, що передбачає, як мінімум, відповідь на ХТ і, як максімум, довгострокову виживаність. Пацієнту літнього віку зі сприятливими сучасними прогностичними ознаками може бути запропонована більш інтенсивна індукція за адекватних умов. І навпаки, молодший пацієнт із несприятливим каріотипом, органною дисфункцією, наявністю синдромів, не пов'язаних із лейкемією, і низькою прогнозованою реакцією на ХТ може отримувати лікування низької інтенсивності або стати кандидатом для клінічних випробувань. Оцінка всіх вихідних характеристик у кожного пацієнта передбачає індивідуальний підхід, який, перш ніж почати ХТ, включає очікування  результатів відповідних цитогенетичних та молекулярних досліджень [70, 363] .

Існує багато моделей прогнозування перебігу ГМЛ у літніх пацієнтів, які застосовуються для ризик-адаптованої стратифікації лікування. Нещодавно було запропоновно модель прогнозування ранньої смертності після індукційної терапії, заснованої на віці хворого, стані продуктивності кісткового мозку та кількості тромбоцитів у периферичній крові. Інші прогностичні моделі результативності індукційної терапії роблять акцент на когнітивних і фізичних функціях престарілих пацієнтів з ГМЛ. Поки що жоден із цих алгоритмів не отримав широкого визнання,проте знизився рівень смертності, пов'язаної з лікуванням літніх хворих, що може бути частково пояснено більш ретельним відбором пацієнтів для проведення інтенсивної терапії [209].

1.12. Узагальнення даних та перспективи подальших досліджень

Дані літератури свідчать, що клініко-біологічні фактори, що так чи інакше характеризують ГМЛ, є необхідними для визначення оптимальної тактики лікування конкретного хворого. Удосконалення терапії ГМЛ в останній час має декілька  основних напрямів. По-перше, це інтенсифікація ХТ на етапі індукції ремісії та постремісійного лікування, яка спрямована на подолання первинної резистентності бластних клітин і профілактику вторинної резистентності, а також покращення терапії супроводу. Але інтенсифікація ХТ лімітована високим ризиком розвитку незворотньої мієлотоксичності. По-друге, це зменшення загальної токсичності лікування використанням нових сучасних препаратів або інших комбінацій "старих" цитостатиків, особливо при врахуванні обтяжливого коморбідного статусу, що забезпечує зниження показника ранньої смертності. По-третє, це застосування персоналізованої терапії спрямованої дії при виявленні специфічної молекулярно-генетичної мішені після проведення комплексу обстежень та ризик-адаптованої стратифікації лікування.

Нові цитостатичні агенти таргетної дії та нові терапевтичні стратегії повинні покращити результати лікування ГМЛ, і це стає можливим завдяки більш глибокому розумінню молекулярних механізмів різнорідності захворювання. Дослідження майбутнього зосередяться, найвірогідніше, на індивідуальних терапевтичних стратегіях для пацієнтів, що засновані на певній біології ГМЛ, із певними ризик-факторами, тому що традиційні хіміотерапевтичні режими на сьогодні досягли межі свого потенціалу [51].

Нині  ведеться пошук нових зв’язків між окремими ланками патогенезу ГМЛ. Визначення цитогенетичних змін у поєднанні з морфологічними, імунофенотиповими та ферментативними властивостями пухлини дає можливість більш точно оцінити ступінь злоякісності патологічного клону, створити шкалу прогнозу для кожного виду лейкемії та чітко сформувати показання та протипоказання для проведення певної програми індукційного лікування хворих на ГМЛ. Оскільки ГМЛ характерізується значною різноманітністю морфологічних, імунологічних, цитогенетичних та молекулярно-біологічних характеристик лейкемічних клітин і клінічних проявів, значну увагу зараз приділено пошуку факторів прогнозу з розробкою диференційованих програм терапії у відповідності до субваріантів захворювання. Визначення груп хворих із різними прогностичними факторами перебігу захворювання дозволяє призначати найбільш ефективні схеми ХТ одночасно з їх найменшою токсичністю. Все це започатковує адекватне медико-економічне підґрунтя лікувального процесу. Більш того, точна оцінка прогнозу позбавляє хворого від невизначеності та забезпечує гуманістичні аспекти ХТ.

Дослідження щодо критеріїв прогнозу перебігу ГМЛ,  зокрема в осіб похилого віку, які були б надійними та легко застосовними в клінічній практиці, тривають. Усе вищенаведене обґрунтовує доцільність розробки нових програм ризик-адаптованої стратифікації хворих для оптимізації лікування хворих на ГМЛ.

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Загальна характеристика обстежених хворих

У процесі дисертаційного дослідження проведено аналіз клінічних проявів, анамнестичних,клініко-лабораторних, імунофенотипових, цитогенетичних, радіоімунологічних даних та результатів лікування264 хворих на ГМЛ. Ще 127 випадків ГМЛ проаналізовано ретроспективно за історіями хвороби, що загалом склало 391 випадок ГМЛ. Усі пацієнти знаходились на лікуванні в період з 2002 до 2015 р.в 1-му гематологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні№ 9, яке є клінічною базою відділення захворювань системи кровіДУ "Інститут гематології та трансфузіології НАМН України".

Діагноз був встановлений на підставі клінічної картини,  цитоморфологічного аналізу периферичної крові та цитологічного дослідження кісткового мозку (відсоток бластів > 20 % усіх нееритроїдних клітин). Мієлоїдна належність бластів виявлялась за допомогою цитохімічного дослідження мазків кісткового мозку і крові. Підваріанти ГМЛ визначали за критеріями ФАБ-класифікації.

Аналізували демографічні (вік, стать), клініко-лабораторні (морфологічний варіант захворювання, загальний аналіз крові, каріотип, експресії на бластних клітинах CD117, CD34, Pgp-170, CD33, рівень β2-МКГ і ТК у сироватці крові, цитокіни) і клінічні дані (наявність лімфаденопатії, гепатоспленомегалії, екстрамедулярних уражень, важкого геморагічного синдрому, інфекційно-запальних ускладнень, відповідь на індукційну ХТ), біохімічні параметри метаболічної інтоксикації (МСМ, ПОЛ, ПЕМ та ін.).

Усі зазначені параметри визначали під час первинної діагностики ГМЛ до початку курсу індукційної ХТ, після завершення першого та другого курсів індукційної ХТ, у період ремісії та при виникненні рецидиву.

Розподіл хворих за статтю та віком представлено в табл. 2.1.1.

alt

Серед усіхобстежених хворих було 125 осіб чоловічої статі (47,3 %) та 139 (52,7 %) жіночої. На момент верифікації діагнозу вік хворих коливався від 18 до 84 років (медіана 49,0 років).  Кількість хворих, молодших за 60 років, становила 200 осіб (75,8 %), хворих літнього віку (старших за 60 років) спостерігалось 64 (14,2 %) особи.

Усього за різними напрямами дослідження 1223 рази проаналізованоісторії хвороб пацієнтів із ГМЛ та ще більшепроведено аналізів на визначення каріотипу, мікрофлори, CD117, Pgp-170, β2-МКГ, цитокінів, показників метаболічної інтоксикаціїта імунологічних даних тощо.

Напрями дослідження і виконаний обсяг робіт наведено в табл. 2.1.2.

alt

 

Починаючи курс індукційної ХТ хворим із гіперлейкоцитозом (особливо вище 100,0 х 109/л), з метою зниження кількості лейкоцитів у периферичній крові менше 50,0 х 109/л проводили профазне лікування гідроксисечовиною в дозі 60-100 мг/кг на добу на фоні гіпергідратації (до 3 л/м2/добу) із форсируваним діурезом та прийомом аллопуринолу (600-800 мг на добу). До початку лікування цитостатичними препаратами всі ускладнення, які мали пацієнти, були компенсовані: геморагічні ускладнення – трансфузіями тромбоконцентрату та застосуванням гемостатичної терапії, інфекційно-запальні процеси – призначенням адекватної антибіотикотерапії.

Контрольне дослідження кісткового мозку виконували після кожного курсу індукційної ХТ перед наступним після виходу пацієнта із гранулоцитопенії (частіше на 15 - 21 добу після закінчення курсу). Якщо відновлення гемопоезу не спостерігалося, то незалежно від показників периферичної крові стернальну пункцію повторювали через 4 тижні після останнього введення цитостатику.

Відповідь на індукційну ХТ оцінювалась після 1-го та 2-го курсів лікування. Результати лікування оцінювали згідно з загальноприйнятими критеріями. Повну ремісію констатували при нормальному співвідношенні всіх паростків кровотворення та виявленні 5 та менше відсотків бластних клітин в аспіраті кісткового мозку, їх відсутності в периферичній крові та спинномозковій рідині, кількості нейтрофілів у периферичній крові 1,5х109/л та більше, тромбоцитів – не менше 100,0х109/л. Первинно-резистентна форма ГМЛ була констатована при відсутності повної ремісії після проведення двох курсів адекватної індукційної ХТ. За ранню смерть вважали смерть хворого протягом 6-и тижнів від моменту встановлення діагнозу.

Детальна характеристика пацієнтів, дані яких було аналізовано за вищенаведеними напрямами дослідження, представлена у відповідних підрозділах.


2.2. Методи дослідження

Діагностична і дослідницька програми обстежень складались із загальноклінічних, спеціальних гематологічних, цитогенетичних, біохімічних, імунофенотипових, мікробіологічних, радіометричних та статистичних методів досліджень.

Загальноклінічні дослідження  включали в себе: об'єктивне обстеження з констатацією клінічних проявів захворювання (анемія, геморагічний синдром, гепато- та/або спленомегалія, лімфаденопатія, осалгії, інфекційно-запальні ускладнення, ураження ЦНС); цитоморфологічне дослідження крові з підрахунком лейкограми в паноптично забарвлених мазках за методом Мей-Грюнвальд-Гімза.

Спеціальні гематологічні дослідження складались із: цитоморфологічного дослідження кісткового мозку, отриманого шляхом проведення стернальної пункції з підрахунком мієлограми; цитохімічного дослідження бластних клітин кісткового мозку та периферичної крові для верифікації цитоморфологічного варіанта ГМЛ за ФАБ-класифікацією; імунофенотипування лейкемічних клітин.

Цитогенетичні дослідження проводились науковим співробітником відділення захворювань системи крові ДУ «ІГТ НАМН» Вакульчуком О.М. Препарати метафазних хромосом отримували після культивування клітин КМ упродовж 24 годин при температурі 37°С без застосування фітогемаглютиніну. Для цього використовувались живильне середовище RPMI-1640, ембріональна теляча сироватка, антибіотики. Клітинний цикл зупиняли розчином колхіцину в концентрації 0,05 мг/мл. Далі культуру було оброблялено 0,56% розчином хлориду калію протягом 30 хвилин. Фіксацію проводили розчином метанолу та крижаної оцтової кислоти у співвідношенні 3:1. Диференційне забарвлення хромосом на G-диски проводилось за допомогою 0,25% розчину трипсину та 2% розчину фарби Гімза. Аналіз метафазних пластинок здійснювали згідно з вимогами ISCN. Дослідження каріотипу хворих на ГМЛ проводилось на етапі первинної діагностики, а також у динаміці перебігу захворювання.

Для дослідження наявності і важкості супутньої патології у хворих на ГМЛ нами використано індекс коморбідності Чарлсон [106], який показав найкращу прогностичну цінність під час аналізу виживаності пацієнтів [123].При його розрахунку сумуються бали, що відповідають певним супутнім захворюванням, а також додається один бал на кожні десять років життя для пацієнтів, старших 40 років (табл. 2.2.1). 

alt

 

Імунофенотипування лейкемічних клітин проводилося за допомогою мультипараметричної  проточної лазерної цитофлюориметрії в лабораторії онкогематології ДУ “ІГТ НАМН”(керівник док. біол. наук Гордієнко А.І.).  Матеріалом для досліджень слугував кістковий мозок або периферична кров із додаванням гепарину в якості антикоагулянта. Підготовка суспензії для імунофенотипового дослідження була проведена у відповідності до рекомендацій Міжнародної робочої групи з проточної цитометрії [345].  В основу тесту покладено здібність специфічних моноклональних антитіл (МКА) зв’язуватись з антигенними детермінантами, які експресуються певними клітинами гемопоетичного походження. При інкубації зразка з реагентом відбувається специфічне фарбування лейкоцитів і лізис еритроцитів. Інтактні лейкоцити аналізуються на проточному цитофлюориметрі. Проточний цитофлюориметр вимірює світлорозсіювання і флуоресценцію клітин. Він дозволяє відокремити (гейтувати) необхідну  популяцію на діаграмі, що відображає світлорозсіювання в бічному напрямку (Side Scatter або SS) та флюоресценцію ECD. Виділена популяція розділяється на субпопуляції за допомогою двох інших параметрів флюоресценції. Результат представляється у вигляді відсоткового вмісту позитивних клітин від усіх клітин у популяції.

Для ідентифікації імунофенотипового профілю пухлинних клітин КМ і ПК використовувалися відповідні моноклональні антитіла (МКА) фірми Becton Dickinson (USA), що кон'юговані з двома різними флюорохромами – флюоресцеінізотіоціанатом (FITC) і фікоеритрином (PE). Поряд з цим, проводилося детектування антигенів стовбурових клітин-попередників за допомогою анти-CD34. Для визначення експресії CD117, CD33 і Pgp-170також використовувались відповідні МКА.

Забарвлення клітин МКА проводили з урахуванням рекомендацій фірми-виробника. Методика зафарбування МКА клітин ПК і КМ складалася з наступних етапів: не пізніше 6-ти годин після взяття крові з ліктьової вени і КМ із грудинної кістки, клітинизалежно від характеру досліджень фарбували певними МКА, міченими FITC і PE у прямому двокольоровому імунофлюоресцентному тесті. Для контролю рівня неспецифічного зв'язування всіх коньюгатів МКА зразки фарбували мишачими МКА проти гемоцианіну фісурелли (Keyhole limpet) субкласів IgG1 і IgG2а, міченими відповідно FITC і PE.До 20 мкл відповідних МКА, що кон'юговані з FITC і РЕ додавали 100 мкл цільної гепаринізованої крові хворих, змішували на вихровому змішувачі "Vortex" та інкубували 15-30 хвилин при кімнатній температурі (18-220С). Потім до зразків додавали по 2 мл лізуючого еритроцити розчину Reagent-10 Lising Solution (Becton Dickinson, USA) у співвідношенні 1:10 з дистильованою водою та інкубували 10-12 хвилин при кімнатній температурі.Клітини осаджували центрифугуванням при 300g протягом 5 хвилин після одноразового відмивання забуференими фосфатами фізіологічним розчином (PBS); зафарбовані клітини фіксували 1% параформальдегідом на PBS і аналізували на проточному цитофлюориметрі не пізніше 24 годин після фарбування. З метою кількісної оцінки досліджуваних маркерів регіони лімфоцитів, моноцитів, гранулоцитів і бластних клітин виділяли на підставі параметрів світлорозсіювання (переднього і бічного), а також флюоресценції (FL1, FL2) з використанням реагенту CD45/CD14.

Цитофлюориметричні дослідження проводили на проточному лазерному цитометрі FACScan (Becton Dickinson, USA) з аргоновим лазером із довжиною хвилі 488 нм. Даний прилад дозволяє враховувати 5 параметрів для кожної клітини: 2 параметри світлорозсіювання — пряме світлорозсіювання (FSC), що відображає розмір клітини, і бічне світлорозсіювання (SSC), що характеризує внутрішньоклітинну структуру клітини, а також 3 параметри флюоресценції (у залежності від застосовуваних флуорохромів). Збір даних проточної цитометрії проводили за допомогою програмного забезпечення LYSYS-II Ver. 1.1 (Becton Dickinson). Для аналізу результатів використовували програму WinMDI 2.8 (Joseph Trotter, Scripps Institute, La Jolla, CA). Бластні клітини враховувалися позитивними за експресією Pgp-170, CD117 і CD34, якщо зазначені маркери  виявлялися на 10 %  із них і більше. Експресія антигена CD33 вважалась позитивною при рівні вище 20 %. Результати стосовно наявності антигена CD117 у дослідженому матеріалі було оброблено за допомогою тестуANOVA і тесту Тьюкі для нерівних чисельностей. Для визначення кореляції експресії CD117 з CD34 та CD33  використовувся тест кореляції Пірсона.

Рівень β2-МКГ і ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ визначався методом радіоімунного аналізу (РІА) до початку та в процесі лікування. Дослідження проводили в радіологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні № 14, яке розташоване на базі кафедри радіології та радіаційної медицини Національного медичного університету імені                О.О. Богомольця.

РІАналежить до конкурентних видів аналізу. Забір крові проводився у ті ж дні, що і стернальна пункція КМ. Зразки сироватки крові збирались у сухі чисті скляні пробірки після попереднього виділення центрифугуванням і  зберігались притемпературі мінус 18ºС не більше 6 міс. Перед проведенням РІА всі реагенти і зразки доводили до кімнатної  температури. Визначення рівнів ТК і β2-МКГ проводились у дублікатах зразків за інструкцією до відповідного набору (IMMUNOTECH, Чехія).

РІА відрізняється дуже високою чутливістю, зумовленою принципом імунологічних реакцій та ступенем спорідненості антигенай антитіла. Цей метод є різновидом сатураційного аналізу, який базується на насиченні (сатурації) специфічного агента речовиною, що визначається (лігандом), та конкурентній взаємодії мічених і немічених лігандів зі зв’язуючими білками. РІА дозволяє визначити дуже малі («зникаючі») концентрації речовини: 10-14-10-15 ммоль/л. Перевагою цього методу є відносна простота виконання і велика пропускна здатність.

Дослідження основних цитокінів у сироватці крові хворих на ГМЛ проводилось у лабораторії “Євролаб” методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою приладу “MultiskanAscent”, що виробляється фінською компанією “Labsystems”.  Для визначення цитокінів використовували тест-системи “Diaclone” у дублікатах зразків за відповідними інструкціями до тест-систем.

Мікробіологічні дослідження проводились у лабораторії мікробіології та проблем антиінфекційного імунітету ДУ “ІГТ НАМН” (керівник док.біол. наук Рибальська А.П.) за наявності ІЗУ, інфекційних процесів та для моніторингу мікробіоценозів верхніх дихальних шляхів: носової порожнини і зіву з діагностично-прогностичною метою. Мазок зі слизової оболонки переднього відділу носової порожнини та зіву брали окремими сухими стерильними ватними тампонами, після чого вміщували у стерильні скляні пробірки. У кожну пробірку додавали 1 мл стерильного розчину 0,85 % натрію хлориду. Далі розводили до одержання 10-кратного серійного розведення суспензії, яку в кількості 0,1 мл висівали в чашку Петрі на поверхню жовтково-сольового агару. Аналогічно кожний раз стерильною пипеткою проводили висіви на відповідні поживні середовища:  5 % кров’яний агар, агар Сабуро. Посіви ретельно розтирали окремими стерильними шпателями. Чашки інкубували за температури (36,0±2,0)оС протягом 1-2 діб для виявлення росту бактерій та 5-7 діб за температури (23,0±2,0)оС – для врахування росту дріжджоподібних грибів. Ідентифікацію ізольованих мікроорганізмів проводили шляхом вивчення морфолого-культуральних, фізіолого-біохімічних та патогенних властивостей виділених штамів. Ряд культур ідентифікували за допомогою системи АРІ-стрипів.

Дослідження чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних перпаратів проводили в чистій культурі колоній, ізольованих зі щільного поживного середовища, диско-дифузійним методом. Дослідженню з визначенням антибіотикочутливості підлягали мікроорганізми, що мали етіологічну значущість для розвитку патології.

Для організації дослідження якості життя (ЯЖ) попередньо було проведено відбір найбільш інформативних опитувальників для оцінки якості життя хворих на ГМЛ. Визначено точки (періодичність опитування) та методологію дослідження. Вивчення ЯЖ пацієнтів з ГМЛ проводили за допомогою стандартизованих анкет-опитувальників: загальномедичного МОSSF-36 та спеціалізованого, профільного опитувальника Європейської організації з вивчення та лікування раку (EuropeanOrganizationResearchandTreatmentofCancer) EORTCQLQC-30.

Біохімічні дослідження складались із визначення функціонального стану  нирок та печінки за показниками сечовини, креатиніну, тимолової проби, загального білка та його фракцій (протеїногенна функція),  ліпопротеїдів, холестерину (ліпідна функція), білірубіну та його фракцій (пігментна функція), а також за  активністю ферментів із різною субклітинною локалізацією: лужної фосфатази (ЛФ), яка локалізується в плазматичній  мембрані гепатоцитів; гама-глутамілтрансферази (ГГТ), мікросомального  ферменту; індикаторів  цитолізу: аланінамінотрансферази (АлАТ), переважно цитоплазматичного ферменту, який реагує на легкі пошкодження гепатоцитів, та аспартатамінотрансферази (АсАТ), мітохондріального ферменту, що характеризує більш глибокі пошкодження паренхіми печінки. Активність двох останніх свідчить про рівень збалансованості амінокислотного пула в організмі.

Стан прооксидантної ланки окисного гомеостазу оцінювали за показниками перекисного окислення ліпідів у еритроцитах і плазмі крові за модифікованим спектрофотометричним методом  І.А. Волчегорського, який дозволяє здійснювати диференційоване визначення переокислення ацилів у структурі фосфоліпідів, екстрагованих до ізопропанольної фази, і неетерифікованих інтермедіатів пероксидації жирних кислот нейтральних ліпідів, екстрагованих до гептанової фази. Оптичну щільність кожної фази вимірювали на спектрофотометрі Heliosa (Англія) проти відповідного контролю (гептанова та ізопропанольна фаза води) при довжині хвилі (l) = 220 нм, що віддзеркалює концентрацію ізольованих подвійних зв’язків (ІПЗ) в екстрагованих ненасичених жирних кислотах, які є субстратами ПОЛ.  При l = 232 нм вимірювали вміст дієнових кон’югатів (ДК); при  l = 268 нм –триєнових (ТК), при l = 278 нм – оксодієнових  (ОДК), при l = 400 нм – кінцевих продуктів ПОЛ типу шифових основ (ШО). Розраховували індекси окислення первинних молекулярних продуктів ПОЛ як співвідношення ДК до ІПЗ, вторинних – ОДК до ІПЗ,   кінцевих  – ШО до ІПЗ та коефіцієнти розподілу як співвідношення вмісту продуктів ПОЛ (ДК, ТК, ОДК, ШО)в еритроцитах та в плазмі крові  –  КДК, КТК, Кодк, КШО при пероксидації нейтральних ліпідів та фосфоліпідів. Проникність еритроцитарних мембран (ПЕМ) визначали за методом кривої сечовинного гемолізу.

Вмістусироватцікровімолекулсередньоїмаси (МСМ) визначалипридовжиніхвилі 254 нмкислоторозчинноїфракціїМСМ254, якавіддзеркалюєрівеньпроміжнихпродуктівінтенсивногопротеолізузмолекулярноюмасоювід 1000до 2000Д, тапридовжиніхвилі  280 нмкислоторозчинноїфракціїМСМ280, щозумовленанакопиченнямбіологічноактивнихречовинзмолекулярноюмасоювід 2000 до 5000Д. Алеабсорбціясвітлапри 254нмта 280 нмнеповністювіддзеркалюєпідвищеннявмістубіологічноактивнихолігопептидів, яківикликаютьдискоординаціюметаболічнихпроцесівуорганізмі. Тому, діапазонвимірюваннябувзбільшенийівиконувавсяпридовжиніхвилі 238 нм, 254 нм, 260 нмта 280 нм, звизначеннямК238/260 таК238/280 – відповіднопептидно/нуклеотидногокоефіцієнтатакоефіцієнтаароматичності. Визначали також коефіцієнт розподілу К280/254.

Статистичну обробку результатів виконано за допомогою параметричних і непараметричних методів аналізу. Використовувались комп'ютерні програмиStatistica 8,0,  IBM SPSS Statistics 22 та Excel. Розподіл кількісних показників усередині групи описували як M±m за умови нормального розподілу (перевірка на нормальність за допомогою критерію Шапіро-Вілкса) або як медіана (мінімум-максимум) у випадку негаусівського розподілу. Вірогідність різниці визначалась за допомогою t-критерію Стьюдента. При кількості груп більш ніж 2 проводили апостеріорний аналіз за допомогою критеріїв ANOVA і Тьюкі для груп, різних за обсягом. Для визначення зв'язку між якісними характеристиками застосовували критерій χ2 Пірсона з поправкою Єйтса на безперервність і точного тесту Фішера в двобічному варіанті. Виживаність оцінено за методом Каплана-Мейера з використанням лог-рангового критерію та процедури, розробленої Mantel. Медіани виживання розраховували за методом Simon i Lee. При оцінці загальної та безрецидивної виживаності використано часовий інтервал між датою верифікації діагнозу та датою смерті або розвитку рецидиву.

Прогностичне значення характеристик пацієнтів досліджено на моделях пропорційної регресії Кокса[8,9, 24]. Твердження про наявність істотних розбіжностей припущено за вірогідністю помилки менше 0,05.

 

РОЗДІЛ 3

 

ЛІКУВАННЯ ГМЛ ДОРОСЛИХ ПАЦІЄНТІВ

 

3.1. Порівняльна оцінка ефективності індукційної ХТ

 

за схемами "7+3" та FLAG

 

Стандартною (базисною) схемою індукційного лікування при ГМЛ є протокол "7+3" (цитарабін + один з антрациклінових антибіотиків). При застосуванні цієї схеми середній відсоток повних клініко-гематологічних ремісій не перевищує 50-70 %. Після двох курсів неефективної терапії за схемою "7+3" констатується первинна резистентність до ХТ і пацієнт переводиться на лікування із застосуванням високодозного цитарабіну, що дозволяє отримати ремісію ще приблизно у половини хворих. Однією з таких найбільш популярних серед гематологів схем ХТ є FLAG (флударабін + високі дози цитарабіну + колонієстимулюючий фактор).

 

Як вже зазначалось, програма FLAGна теперішній час широко використовується в лікуванні хворих на ГМЛ, які виявилися резистентними до стандартної ХТ або при рецидивах захворювання. Але передуюча стандартна цитостатична терапія ("7+3") у разі неефективності лікування нерідко залишає негативні наслідки у вигляді уражень внутрішніх органів або порушень їх функціонування, що може унеможливлювати подальше застосування цитарабіну у високих дозах. Ми вирішили вивчити результативність лікування хворих на ГМЛ за програмою FLAG із високодозовим цитарабіном у першому гострому періоді, тобто відразу після встановлення діагнозу, враховуючи прогностичні критерії, відокремлені нами в процесі наукових досліджень.

 

Матеріали, які представлено в цьому підрозділі,ґрунтуються на результатах, отриманих при проведенні науково-дослідної роботи "Розробити критерії використання програми FLAG у хворих на гостру мієлоїдну лейкемію у першому гострому періоді"(2009-2011рр., відповідальний виконавець Горяінова Н.В., керівник проф. Третяк Н.М.). Роботу було нагороджено Дипломом президії Національної академії медичних наук України як кращу, яка була виконана у 2011 році.

 

У процесі дослідження комплексно обстежено 128 хворих на ГМЛ – 60 жінок та 68 чоловіків – до та після індукційного лікування, віком  від 18 до 75 років, що перебували на лікуванні вгематологічному відділенні № 1 9-ої клінічної лікарні м. Києва, яке є клінічною базою відділення захворювань системи крові ДУ "Інститут гематології та трансфузіології НАМНУ". Проводились наступні методи досліджень:

 

загально-клінічні: збіранамнезу, обєктивнийстатус, інструментальнедослідження, загальнийаналізкрові, біохімічне дослідження сироватки крові;

 

біохімічні дослідження сироватки крові;

 

клініко-гематологічні:дослідженняКМзпідрахункоммієлограми, гістологічне дослідження гемопоезутайогомікрооточення,цитохімічнідослідженняПКтаКМ, люмбальна пункція з біохімічним дослідженням спинномозкової рідини та морфологічним дослідженням її центрифужного препарату;

 

радіометричні (визначенняТКусироватцікровіта спинномозковій рідині хворихнаГМЛзадопомогоюрадіоімунногоаналізу (РІА) звикористанняманалогатимідину125I-iodedeoxyuridine);

 

цитогенетичні: вивченнякаріотипуухворихнаГМЛ, оцінкаклонузневипадковимихромосомнимипорушеннямивдинаміціпроведенняхіміотерапевтичнихпротоколівметодомдиференційногозабарвленняхромосомбластнихклітинКМ;

 

–інструментальні: УЗД органів черевної порожнини, ЕКГ; КТ або МРТ (у разі необхідності).

 

Діагноз встановлювали на підставі клінічної картини,  цитоморфологічного аналізу периферичної крові та цитологічного дослідження кісткового мозку (відсоток бластів > 20 % усіх нееритроїдних клітин). Мієлоїдна належність бластів виявлялась за допомогою цитохімічного дослідження мазків КМ і ПК. Підваріанти ГМЛ визначали за критеріями ФАБ-класифікації: М1 діагностовано в 4 пацієнтів, М2 –у 16 пацієнтів, М4 – у 60 хворих, М5 – у 48 осіб.

 

Розподіл хворих за віком та статтю представлено в табл. 3.1.1.

alt

Серед усіх обстежених хворих було 68 осіб чоловічої статі (53 %) та 60 (47 %) жіночої. На момент верифікації діагнозу вік хворих коливався від 18 до 75 років (медіана 46,0 років).  Кількість хворих, молодших 60 років, становила 102 особи, хворих літнього віку (старших 60 років)    спостерігалось 26.

За досліджуваний період спостереження зареєстровано 26 (20,3 %) смертельних випадків: 17 пацієнтів загинулипід час першого гострого періоду ГМЛ, 9 - при першому рецидиві хвороби (другий гострий період). Смертю від ускладнень лікування (12 осіб) враховувався летальний випадок під час проведення ХТ або в період постцитостатичної цитопенії (тромбоцитопенії, нейтропенії) за наявності позитивної клініко-гематологічної динаміки щодо вмісту бластних клітин у периферичній крові та кістковому мозку (зменшення або усунення) та регресії проліферативного синдрому й екстрамедулярних уражень. Смерть від прогресування лейкемії (14 осіб) вважалася при виникненні цієї події на фоні відсутності терапевтичного ефекту від ХТ, констатації резистентного варіанта хвороби та подальшого наростання симптомів ГМЛ.

 

У більшості обстежених хворих захворювання розвинулось гостро, середній термін хвороби до госпіталізації складав 17 діб (коливання 7-65 діб). Лейкемія клінічно маніфестувала блідістю шкірних покривів у 79 (61,7 %) осіб, загальною слабкістю та швидкою втомлюваністю у 95 (74,2 %) пацієнтів, підвищенням температури тіла – у 58 (45,3 %), геморагічним синдромом різного ступеня виразності – у 64 (50,0 %), осалгіями та артралгіями – у 19 (14,8 %) хворих.

 

Ініціальна гепатомегалія спостерігалась у 16 (12,5 %) пацієнтів, у половини з них була виразною (максимально на 10-12 см нижче реберної дуги).

 

У 12 хворих (9,4 %) було виявлено спленомегалію: у 8 осіб збільшення селезінки встановлено тільки при ультразвуковому дослідженні та було незначним, у 4 – селезінка сягала від 2 до 8 см нижче краю реберної дуги.

 

Лейкемічне ураження шкіри у вигляді „лейкемідів” відмічено в6 (4,7 %) пацієнтів, в усіх випадках спостерігався М5 варіант захворювання. В 1 (М2) випадку діагностовано нейролейкемію з наявністю неврологічної симптоматики та цитозом у лікворі 30/мл3 за рахунок бластів.

 

Інфекційно-запальні процеси діагностувалися на підставі клінічних проявів, даних об¢єктивних, інструментальних, лабораторних та рентгенологічних досліджень дебюті захворювання їх виявлено в 44 (34,4 %) пацієнтів. Серед них були: пневмонії (16), ангіни (18), виразково-некротичні стоматити (4), гострі бронхіти (3), гнійний лімфаденіт (2), флегмона стегна (1).

 

Проведено порівняльний аналіз основних лабораторних показниківу хворих на ГМЛ у першому гострому періоді залежно від наявності ІЗУу дебюті захворювання (табл. 3.1.2).

alt

 

Статистичних відмінностей між основними гематологічними показниками за морфологічними варіантами не виявлено. Основні дані лабораторного обстеження хворих на ГМЛ у першому гострому періоді на момент первинної діагностики представлено в табл. 3.1.3.

Ініціальна кількість лейкоцитів коливалась від 0,2 до 165,0х109/л, що склало в середньому (19,75±8,32) х 109/л (95 % ДІ 4,20 – 124,00х109/л). Лейкопенія менше ніж 3,0х109/л спостерігалась у 18 (14,1 %) хворих, а лейкоцитоз, більший за 30,0х109/л, - у 37 (28,9 %) осіб.

Відсоток бластів у ПК (див. табл. 3.1.3) становив у середньому (38,32±8,95) % (95 % ДІ 14,56 – 58,13 %), у кістковому мозку – (75,45±11,71) % (95 % ДІ 34,85 – 85,78 %). Переважали хворі, у яких відсоток бластів перевищував 50 % - 69 (53,9 %), з них майже в половині випадків – у 34 осіб (26,5 %) – бластоз КМ сягав 80 % та вище.

alt

 

Вміст тромбоцитів до початку лікування у хворих на ГМЛ коливався в межах від глибокої тромбоцитопенії (1,2 х 109/л) до незначного тромбоцитозу (480,0 х 109/л). Середня кількість тромбоцитів становила (68,46±17,02) х 109/л (95 % ДІ 12,86 – 167,05 х 109/л). Кількість тромбоцитів меншу ніж 50,0 х 109/л було виявлено в43 (33,5 %) пацієнтів.

Додаткові обстеження

Для диференціації лікувальної тактики та призначення відповідного протоколу ми рекомендуємо, окрім стандартного клініко-гематологічного,  проводити наступний алгоритм обстеження.

Гістологічне дослідження КМ та його мікрооточення

При гістологічному аналізі трепанобіоптатів КМ клубової кістки звертати увагу на ступінь і вид лейкозної інфільтрації, стан мегакаріоцитарного паростка та кісткової тканини, ретикулярних і колагенових волокон, ступінь пошкодження ендостальної вистілки.При проведенні аналізу морфологічних характеристик трепанобіоптатів КМ враховуватитакож ступінь резорбції кісткової тканини, при надмірній виразностіякогоспостерігається найбільш агресивний перебіг захворювання. Ступінь морфологічних порушень в зоні ендосту структури кісткових трабекул, наявність ретикулярних клітин і колагенових волокон у кістковому мозку корелює із клінічним перебігом ГМЛ. Якщо в трепанобіоптаті не виявлено порушень кістковомозкових трабекул, дегенеративних змін ендосту та синусів, зберігаються ретикулярний і колагеновий матрікси строми, це дозволяє передбачати сприятливий перебіг ГМЛ і кращий прогноз.

Дослідження вмісту ТК у сироватці крові

Дослідження вмісту ТК у сироватці крові, якавідображає агресивність захворювання на ГМЛ,  розповсюдженість лейкемічного ураження та корелює із симптомами проліферації та інтоксикації, рекомендується проводити в дебюті ГМЛ при встановленні діагнозу. ТКвизначається методом радіоензиматичного аналізу з використанням 5-125І-дезоксіуридину, який перетворюється тимідинкіназою зразка, що досліджується, у монофосфат 5-йоддезоксіуридин (125-І-дУМФ).При рівні ТК менше 10,0 Од/л спостерігається сприятливий перебіг захворювання, найменша кількість ускладнень, відсутність екстрамедулярних уражень. Хворі, що мають в дебюті ГМЛ рівень ТК у сироватці крові від 10,1 до 20,0 Од/л, відповідають групі прогнозу середнього ризику. Значення ТК більше 20,0 Од/л вказують на значну поширеність лейкемічного ураження з наявністю проліферативного синдрому, передбачають поганий прогноз та високу вірогідність розвитку важких ускладнень. Найбільш злоякісний перебіг ГМЛ та високий відсоток ранньої смертності слід очікувати при рівні сироваткової ТК більше 30,0 Од/л [14].

Цитогенетичне дослідження кісткового мозку

На етапі первинної діагностики головною метою цитогенетичного дослідження є ідентифікація патологічного клону.Випадки з транслокацією генів, які кодують важливі для гемопоезу фактори транскрипції (inv16, t(8;21); t(15;17)), відносяться до  збалансованих хромосомних аберацій зі сприятливим клінічним прогнозом. Незбалансовані хромосомні аномалії, такі як втрата хромосом, делеції і транслокації 11 хромосоми (моносомія 5 і 7; делеція 5qi 7q,3q-; del(11)(q23), t(11;17)(q23;q21))та наявність складного каріотипупередбачають несприятливий перебіг ГМЛ. Виявлення саме цих хромосомних змін є основою визначення подальшої індукційної ХТ. Хворі з нормальним каріотипом або зі всіма іншими хромосомними абераціями, відносяться до ГМЛ середнього ризику, серед яких спостерігаєтьсянеоднорідність у відношенні біологічних особливостей пухлинного процесу і перебігу захворювання.

Біохімічні дослідження

Біохімічні дослідження складаються звизначення функціонального стану  нирок та печінки за уніфікованими методами за показниками сечовини, креатиніну, тимолової проби, загального білка та його фракцій (протеїногенна функція), b-ліпопротеїдів, холестерину (ліпідна функція), білірубіну та його фракцій (пігментна функція), а також за  активністю ферментів із різною субклітинною локалізацією.

Диференціація тактики лікування

Після отримання результатів обстеження проводено диференціацію тактики лікування за встановленими прогностичними критеріями.

Лікування хворих на ГМЛ у першому гострому періоді за програмою FLAG розпочиналось за:

• наявності критеріїв несприятливого прогнозу:

-                                 ферментативних: рівень ТК у сироватці крові та/або спинномозковій рідині більше 20,0 Од/л;

-                                 цитогенетичних: гіперплоїдний каріотип, аномаліЇ 7 хромосоми або комбіновані зміни 5 та 7 хромосом,наявністьdel(11)(q23) та t(11;19);

-                                 лабораторно-клінічних: лейкоцитоз більше 30х109/л;

-                                 гістоморфологічних: надмірно виразний ступінь резорбції кісткової тканини, вогнищеві скупчення бластних клітин на фоні мієлоїдного кровотворення;

• наявності серцево-судинної недостатності або ЕКГ-ознак ураження серцевих м'язів (що унеможливлює призначення кардіотоксичних антрациклінів, які входять до програми "7+3").

Лікування хворих на ГМЛ у першому гострому періоді за програмою "7+3"проводили при:

• встановленні сприятливих прогностичних критеріїв:

-                                 ферментативних: рівень ТК у сироватці крові менше 20,0 Од/л;

-                                 цитогенетичних: інверсія 16 хромосоми,  t(8;21), трисомія 21;

-                                 лабораторно-клінічних: кількість лейкоцитів у ПК менше 30х 109/л;

-                                 гістоморфологічних: відсутність порушень кістковомозкових трабекул, дегенеративних змін ендосту та синусів, збереження ретикулярного і колагенового матриксів строми.

Схеми лікування

Лікування хворих у першому гострому періоді розпочиналось після повного гематологічного обстеження та встановлення діагнозу або за стандартною схемою індукції ремісії "7+3": цитарабін 100 мг/м2/добу в 1-7 добу двічі на добу через 12 годин підшкірно плюс один із антрациклінових антибіотиків у 1-3 добу внутрішньовенно 15-30-хвилинною інфузією - ідарубіцин 12 мг/м2/добу або доксорубіцин (адріабластин) 40 мг/м2/добу, або за схемою FLAG: флударабін 30 мг/м2/добу в/в 30-хвилинною інфузією в 1-5 добу, цитарабін 2000 мг/м2/добув/в 4-х-годинною інфузієюв 1-5 добу (через 2

години після флударабіну), колонієстимулюючий фактор (КСФ) 300 мкг/добу підшкірно в 0-5 дні. Крім цитостатичної, проводилась супровідна та симптоматична терапія за показаннями.

  Оцінка ефективності індукційної ХТ за схемами "7+3" та FLAG

Пацієнти в залежності від лікування, яке отримували, були розподілені на 2 групи:

І група – хворі, які отримували індукційну ХТ за схемою "7+3" (n=66);

ІІ група – хворі, які отримували індукційну ХТ за схемою FLAG (n=62).

Відповідь на індукційну ХТ оцінювалась після 1-го та 2-го курсів лікування. Результати лікування оцінювали згідно загальноприйнятих критеріїв. Повну ремісію констатували при нормальному співвідношенні всіх паростків кровотворення та виявленні 5 та менше відсотків бластних клітин в аспіраті кісткового мозку, їх відсутності в периферичній крові та спинномозковій рідині, кількості нейтрофілів у периферичній крові 1,5 х 109/л та більше, тромбоцитів – не менше 100,0 х 109/л. Первинно-резистентну форму ГМЛ констатували при відсутності повної ремісії після проведення двох курсів адекватної індукційної ХТ. За ранню смерть вважали смерть хворого в перші шість тижнів від моменту встановлення діагнозу.

Для об¢єктивної оцінки ефективності терапії за схемами "7+3" та FLAGпроведено порівняльний аналіз основних лабораторних показників у хворих на ГМЛ у першому гострому періоді в залежності від схеми індукційного лікування (табл. 3.1.4). Як свідчать отримані дані, істотно значуща різниця між лабораторними показниками пацієнтів у двох групах виявлена лише стосовно вмісту бластних клітин у кістковому мозку  (78,35±11,32 % проти 43,34±9,54 %, р <  0,05).

alt

Різниці між кількістю ранніх смертельних випадків у групах із різними варіантами індукційної ХТ не спостерігалось (близько 15 % в обох групах). Однак серед пацієнтів, що отримували лікування за схемою FLAG отримано істотно більше ремісій (45 % проти 15 %) та статистично достовірно менше випадків первинної резистентності (16 % проти 39 %), що вказує на більшу ефективність програми FLAG в якості індукційної терапії в порівнянні зі схемою "7+3" (табл. 3.1.5). 

alt

alt

 

 

Середня тривалість загального виживання для хворих першої групи склала 7 місяців при медіані спостереження 11 місяців (95% ДІ 1-72), а для пацієнтів другої групи – 12 місяців при медіані спостереження 18 місяців. Імовірність 4-річного загального виживання (період спостереження) у хворих, що отримували стандартну ХТ, становила 19 % (95 % ДІ 11-26 %,  рис. 3.1.1),  у той час як у пацієнтів, що отримували лікування за програмою FLAG, –29 % (95 % ДІ 18-41 %, рис. 3.1.2).

alt

Порівняльний аналіз органотоксичного впливу схем індукційної ХТ "7+3" і FLAG

У процесі дослідження вивчено кардіо-, гепато- та нирковотоксичний впливи програм хіміотерапії "7+3" і FLAG та проведено аналіз частоти основних ускладнень після проведеного лікування (табл. 3.1.6).

alt

 

      

Мієлотоксичність ІІІ-ІV ступеня дещо частіше спостерігалась у хворих, що лікувалися за програмою FLAG, але статистично значущої різниці не було виявлено.

 

Кардіотоксичність оцінювалась за даними ЕКГ (у деяких випадках ЕхоЕКГ) та клінічних проявів – біль уділянці серця, порушення ритму та виникнення симптомів недостатності кровообігу, синусова тахікардія, аритмія, лівошлуночкова дисфункція, біль у ділянці серця, зниження вольтажу комплексу QRS, зубця Т, депресія сегмента ST, розвиток кардіоміопатії з лівошлуночковою недостатністю. Як видно з даних, наведених в табл.3.1.6, серед пацієнтів, яким індукційна ХТ проводилась за схемою "7+3", що містить кардіотоксичні антрацициклінові антибіотики, ознаки кардіотоксичності спостерігались у 8 разів частіше, ніж у групі порівняння (75,8 % проти 12,9 %;  р < 0,05).

 

Вагомі відмінності встановлено також відносно частоти спостереження гепатотоксичності у вигляді ураження або дисфункції гепатобіліарної системи, що, за даними УЗД, біохімічних досліджень (підвищення рівня білірубіну, АСТ, АЛТ, лужної фосфатази, розвиток жирової дистрофії, гепатоцелюлярного некрозу та фіброзу, поява протокових порушень із холестазом) та клінічних проявів, діагностувались після завершення індукційної ХТ за програмою FLAG рідше більш ніж у 4 рази (6,5 % проти 27,2 %; р < 0,05) у порівнянні з пацієнтами, які отримували індукційну ХТ за схемою "7+3".

 

Результати проведеного біохімічного обстеження  хворих на ГМЛ свідчать про метаболічні порушення на клітинно-молекулярному рівні, зрив компенсаторно-пристосувальних механізмів та розвиток значної "метаболічної інтоксикаціїї"(див. Розділ 6). Розбалансування системи антиоксидантного захисту викликає активацію процесів пероксидації як нейтральних ліпідів, так і фосфоліпідів, особливо в еритроцитах, що призводить до суттєвих змін в структурно-функціональній організації їхніх мембран та, в свою чергу, зу­мовлює клінічні прояви метаболічних порушень. Проведений кореляційний аналіз отриманих даних підтвердив правомірність використання показників метаболічної інтоксикації в крові хворих на ГМЛ як додаткових маркерів оцінки перебігу хвороби та ефективності лікування.

 

Лікування за програмою FLAG суб`єктивно та об`єктивно набагато краще переноситься завдяки значно меншій гастроінтестинальній токсичності (12,9 % проти 96,7 %; р < 0,05), проявами якої є нудота, блювання, проноси, ураження слизової оболонки порожнини рота та травного тракту.

 

У75 % хворих було відсутнім випадіння волосся, що позитивно впливало на суб`єктивне оцінювання ЯЖ.

 

Статистично значущої різниці між групами відносно частоти розвитку глибокої мієлосупресії, нефротоксичності та важких інфекційних ускладнень не виявлено.

 

Мінімальна органотоксичність протоколу FLAG дає можливість проводити ХТ у повному обсязі протягом усього періоду лікування ГМЛ незалежно від віку, у той час як ХТ "7+3" нерідко потребує редукції дози цитостатиків або на початку лікування (у хворих похилого віку), або в період підтримуючої терапії, що значно погіршує довгострокові результати. Урахування додаткових прогностичних чинників як критеріїв для призначення протоколу терапії дозволяє індивідуалізувати інтенсивність ХТ та покращити результати лікування і ЯЖ хворих на ГМЛ.

 

Таким чином, за результатами дослідження, що викладено у цьому розділі, встановлено:

 

проведення ХТ за програмою  FLAG  в якості першої лінії при лікуванні ГМЛ дозволяє отримати клініко-гематологічну ремісію після першого курсу індукції в 70 % випадків проти 45 % при лікуванні за схемою "7+3";

 

лікування за програмою FLAG  суб`єктивно та об`єктивно набагато краще переноситься завдяки значно меншій гастроінтестинальній токсичності (12,9 % проти 96,7 %; р < 0,05) ;

 

ознаки кардіотоксичності після завершення індукційної ХТ за програмою FLAG спостерігаються у хворих на ГМЛ у 8 разів рідше, ніж після лікування за схемою "7+3", яка містить кардіотоксичні антрациклінові антибіотики (12,9 % проти 75,8 %;  р < 0,05) ;

 

ознаки ураження або дисфункції гепатобіліарної системи після завершення індукційної ХТ за програмою FLAG у хворих на ГМЛ спостерігаються рідше більш ніж у 4 рази (6,5 % проти 27,2 %; р < 0,05) у порівнянні з пацієнтами, що отримували індукційну ХТ за схемою "7+3";

 

статистично значущої різниці між групами відносно частоти розвитку глибокої мієлосупресії, нефротоксичності та важких інфекційних ускладнень не виявлено;

 

мінімальна у порівнянні з іншими схемами органотоксичність режиму FLAG дає можливість проводити ХТ у повному обсязі протягом усього періоду лікування ГМЛ, у той час як ХТ "7+3" нерідко потребує редукції дози цитостатиків або на початку лікування (у хворих похилого віку), або в період підтримуючої терапії, що значно погіршує довгострокові результати.

 

Імовірність 4-річного загального виживання (період спостереження) у хворих, що отримували стандартну ХТ, становила 19 % (95 % ДІ 11-26 %),  у той час як у пацієнтів, що отримували лікування за програмою FLAG, – 29 % (95 % ДІ 18-41 %).

 

На підставі отриманих даних у 2012 році було видано методичні рекомендації для лікарів-гематологів "Застосування  хіміотерапіїза програмоюFLAGв лікуванні хворих на гостру мієлоїдну лейкеміюу першому гострому періоді" (70.12/282.12). 

 

3.2. Цитогенетичнігрупи ризику у хворих на ГМЛ

 

Цитогенетичні дослідження на сьогодняшній день є обов’язковими в діагностичному алгоритмі обстеження з приводу ГМЛ. Отримані результати використовують для розподілення пацієнтів на групи ризику та вчасної стратифікації лікування.

 

За період виконання дисертаційної роботи проведено цитогенетичне дослідження КМ у 106 хворих із різними ФАБ-варіантами ГМЛ. Середній вік обстежених пацієнтівсклав (63±5,4) роки, але спостерігались значні відхилення в межах від 18 до 88 років. Розподіл хворих за віком, статтю та ФАБ-варіантами представлено в табл. 3.2.1.

alt

 

 

Серед 106 проведених досліджень метафазні пластинки, які відповідали вимогам ISCN, було отримано в 97 пацієнтів. Серед них патологію хромосом виявлено у 57 (59 %) випадках, нормальний каріотип установлено в40 (41 %) хворих.

 

Пацієнтів за визначеними в них каріотипами стратифіковано на групи ризику сприятливого, проміжного та несприятливого прогнозів. В основу такої стратифікаціївзяторекомендаціїосновнихпровіднихміжнародних груп із вивчення ГМЛ: MRC, SWOG/ECOG, CALGB, GIMEMA/AML10, German AMLCG[92].Результати стратифікації представлено в табл. 3.2.2.

alt

 

 

Крім того, діагностовані аномалії каріотипу умовно розподілено на три групи:типові аномалії хромосом, що виявляються часто і притаманні певним варіантам ГМЛ,їхнє прогностичне значеннявстановлено; аномалії хромосом, які не асоціюються з окремими варіантами ГМЛ, частота ідентифікації їх є незначною, а прогностичне значення остаточно не визначено;унікальна патологіяхромосом з особливим механізмом утворення каріотипічних змін.

У значної частини хворих на ГМЛ виявлено клітини з невипадковими змінами каріотипу. При цьому окремі реаранжировки ініціюють утворення клітинних ліній з особливими біологічними властивостями. Внаслідок цього спостерігається асоціація між певними аномаліями хромосом таморфологічними варіантами ГМЛ. У разі такої відповідності патологія каріотипу вважається типовою. До групи типових реаранжировок входять t(8;21)(q22;q22), t(15;17)(q22;q11-12), inv(16)(р13q22) та t(16;16)(р13;q22). Ці аномалії належать до групи сприятливого цитогенетичного прогнозу.

За нашими спостереженнями t(8;21)(q22;q22) виявлено у 9 випадках у групі з 21 хворого на ГМЛ М2 за ФАБ-класифікацією, що становило 47,6 % від цих пацієнтів. При інших варіантах ГМЛ t(8;21) визначено лише в одного хворого. Завдяки застосуванню ХТ “7+3” у 9 з 10 хворих досягнуто клініко-гематологічну та цитогенетичну ремісію.

Слід ураховувати, що порівняно з іншими реаранжировками хромосом при t(8;21)(q22;q22) значно частіше визначаються вторинні аномалії каріотипу. Під час наших дослідженьу патологічних каріотипах додатково доt(8;21)(q22;q22) у трьох хворих виявлено відсутність однієї статевої хромосоми, в одному випадку – делецію 9-ї хромосоми. В усіх пацієнтів із t(8;21)(q22;q22) та втратою статевої хромосоми досягнуто ремісію. Поєднання t(8;21)(q22;q22) та делеції 9-ї хромосоми зумовило несприятливий перебіг ГМЛ.

Проведені дослідження встановили, що зміни 16-ї хромосоми, які теж належать до групи сприятливого прогнозу, виявленоно у 8 хворих, що склало 8,1 % від кількостіаномалій. Позитивний результат лікування досягнуто в4 пацієнтів, що становить 50% від кількості спостережень.

У пацієнтів із хромосомними аномаліями t(15;17) і монопатологією del(9q) теж спостерігався сприятливий перебіг захворювання зі швидкою відповіддю на індукційну ХТ та тривалою ремісією (> 3 років спостереження).

Аномаліїкаріотипу,якіне асоціюються з певними варіантами ГМЛ, долучено до групи нетипових реаранжировок. Прогностичне значення більшості таких порушень хромосом залишається до кінця не визначеним і їх відносять до групи проміжного цитогенетичного прогнозу. Такі аномалії включають широкий спектр різноманітних реаранжировок, для яких є характерними структурні та числові каріотипічні зміни та їх комбінації.

Гіподиплоїднийкаріотип, тобто зменшену кількість хромосом в аномальних клонах (-7 та -Y), було виявлено в чотирьох хворих. У першому випадку встановлено лише відсутність хромосоми 7. У другому – верифіковано каріотип 45,XY,-7,del(10)(q24). Поєднання структурної зміни 7-ї хромосоми з іншими змінамив каріотипі є додатковим фактором, який погіршує перебіг захворювання.У третьому випадку діагностовано ГМЛ М5із наявністю патологічного клону, який містив 45 хромосом за рахунок утворення робертсонівської аномалії: каріотип 45,ХХ,-7,t(13;15)(р13;р13). Усі пацієнти з утратою 7-ї хромосоми ввійшли до групи несприятливого прогнозу. Хворого, у якого констатовано відсутність Y хромосоми, за рекомендаціями SWOG/ECOG та GIMEMA/AML10 [92],зараховано до групи проміжного ризику. На жаль, у цього пацієнта зареєстровано ранню смерть через важкі геморагічні та інфекційні ускладнення.

До категорії хворих, що мали псевдодиплоїдний каріотип, тобтодиплоїдну кількість хромосом, але структурну невідповідність у певних гомологічних парах хромосом, віднесено сім пацієнтів. У кожному випадку встановлено різні за складом реаранжировки хромосом.

Так, патологія каріотипу за рахунок транслокації t(9;22)(q34;q11) спостерігались один раз. Бластні клітини з даною аномалією виявились нечутливими до ПХТ, що зумовило несприятливий перебіг захворювання.

За період виконання роботи аномалії каріотипу за участю 11-ї хромосоми (група несприятливого цитогенетичного прогнозу) виявлено у 7 випадках, що становило понад 7 % від загальної кількості встановлених цитогенетичних змін. Наявність del(11)(q23) констатовано у 3 хворих на ГМЛ, медіана тривалості захворювання у них становила 7 місяців. Поширену при ГМЛ транслокацію t(11;19)(q23;p13) виявлено в 4 випадках, але в одного хворого в патологічному клоні була присутня ще й додаткова реаранжировка – 46,ХY,t(11;19)(q23;р13),t(10;12)(q22;q24), що погіршувало прогноз та ускладнювало перебіг ГМЛ.

У процесі дослідження каріотипів хворих на ГМЛ нами було виявлено транслокацію t(10;12)(q22;q24), яка в переліку відомих реаранжировок, пов’язаних із 10-ю та 12-ю хромосомами, не описана. Пацієнта з такою аномалією (як невизначеною) віднесено до групи проміжного прогнозу.

 Аномалію каріотипу за рахунок делеції короткого плеча хромосоми 12 спостерігали в трьох випадках і також віднесли до групи проміжного прогнозу. За даними літератури, делеція короткого плеча 12 хромосоми del(12р) визначається при всіх варіантах ГМЛ, частота її виявлення становить до 5%.

У нашому спостереженні кількість хворих, що мали числові зміни каріотипу за рахунок гіпердиплоідії, тобто збільшення кількості хромосом, становила 9 пацієнтів (16 % від загальної кількості визначених аномалій).

У 4-х випадках збільшення кількості хромосом у хворих на ГМЛ визначалась за рахунок трисомії 8-ї хромосоми (група проміжного прогнозу), що складало 4,1 % від кількості встановлених каріотипів. У нашому дослідженні перебіг захворювання в двох пацієнтів був несприятливий. Медіана виживання всіх чотирьох хворих становила 9 місяців.

У двох випадках спостерігалось поєднання структурних та числових змін каріотипу. В однієї хворої зміни каріотипу відбувались за рахунок t(5;21) та додаткової хромосоми 8 (проміжний прогноз): каріотип 47,XХ,t(5;21)(q14;q22),+8, друга пацієнтка мала патологічний клон, який утворився внаслідок появи ізохромосоми 17 та додаткової маркерної хромосоми: каріотип 47,ХХ,і(17),+mar. Патологія хромосоми 5 та ізохромосома 17 часто стають маркерами МДС, який передує ГМЛ, але в даних випадках МДС не було в анамнезі. Зрештою, лікування за схемою ”7+3” не дало позитивного результату.

В одному випадку встановлено трисомію 21-ї хромосоми: каріотип 47,XХ,+21. За даними літератури, патологія хромосом за рахунок одиничної трисомії 21 хромосоми спостерігається в 0,3-0,4 % хворих на ГМЛ. Однак як додаткова зміна каріотипу, трисомія 21 хромосоми визначається у 3-7 % хворих на ГМЛ і є другою після трисомії 8 хромосоми вторинною аномалією каріотипу за частотою виявлення. Трисомію 21 хромосоми при ГМЛ розцінюють як проміжну прогностичну ознаку.

Виявлялись також гіпердиплоїдні клони, у яких нараховувалось 48 та 49 хромосом: каріотип 48,ХY,+8,+12 та 49,ХХ,+2,+11,+14. У кожному з випадків дана патологія хромосом зумовлювала несприятливий перебіг захворювання. У групу неспритливого ризику ввійшли також 2 випадки з inv3/t(3;3).

До третьої категорії хворих включено 5 випадків ГМЛ, які були зумовлені великими комплексними хромосомними аномаліями, що відносяться до несприятливої групи ризику. Хворі, які входили до цієї групи, мали схожі механізми утворення різних транслокацій та залученням до процесу утворення аномальних клонів однакових хромосом.

У результаті аналізу отриманих даних нами встановлено кореляційні залежності між групами цитогенетичного прогнозу та основними характеристиками хворих на ГМЛ і проявами хвороби, вивченими в процесі дисертаційного дослідження (табл. 3.2.3).

alt

 

alt

Як свідчать дані, наведені в табл.. 3.2.3,існують прямі корелятивні залежності між сприятливими цитогенетичними аномаліями та молодим віком пацієнтів (r = +0,564, p< 0,01) і ремісією після І курсу лікування (r = +0,867, p< 0,005). Це означає, що у більш молодих хворих частіше виявляються сприятливі хромосомні реаранжировки і спостерігається швидка позитивна відповідь на індукційну ХТ. Зворотній корелятивний зв’язок сприятливих цитогенетичних порушень установлено з резистентністю хворих на ГМЛ до ХТ(r = -0,833, p< 0,01), експресією CD34+(r = -0,487, p< 0,05) та інтерлейкінами 6(r = -0,787, p< 0,05) і 8(r = -0,330, p< 0,01). Тобто чим вищів пацієнтів зазначені показники, тим рідше виявляються в них зміни у каріотипі, що прогнозують сприятливий прогноз. Прямий корелятивний зв’язок виявлено між несприятливими цитогенетичними ознаками та експресіями на бластних клітинах CD117+ (r = +0,754, p< 0,01), CD33+ (r = +0,655, p< 0,005) і Pgp-170+ (r = +0,739, p< 0,05), а також із підвищеними рівнями в сироватці крові ІL-4(r = +0,481, p< 0,05), ІL-6(r = +0,489, p< 0,05), β2-МКГ(r = +0,485, p< 0,05). Результати, наведені в табл. 3.2.3, доводять, що стратифікація пацієнтів із ГМЛ на групи цитогенетичного ризику найбільш вагоме значення має для прогнозування резистентності до ХТ: найчастіше резистентність констатується саме в несприятливій цитогенетичній групі хворих (r = +0,785, p< 0,005). Інші прямі та зворотні корелятивні зв’язки, представлені в табл. 3.2.3, підтверджують вищесказане. Деякі корелятивні залежності виявлено також і для групи проміжного ризику, оцінивши які, можна стверджувати, що прогноз перебігу ГМЛ у цій групі неоднозначний, але більш оптимістичний, ніж в групі з несприятливими цитогенетичними ознаками.

Отже, цитогенетичний аналіз каріотипів хворих на ГМЛ має важливе прогностичне значення і дозволяє стратифікувати хворих на групи ризику.

Пацієнти зі сприятливим цитогенетичним прогнозом, як правило, дуже добре відповідають на стандартну індукційну ХТ, мають тривалу виживаність і тому не потребують трансплантації КМ. І навпаки, хворі, у яких виявлено несприятливі цитогенетичні аномалії, потребують пошуку донора для алогенної трансплантації вже з моменту діагностики ГМЛ.

3.3. Значення коморбідності для стратифікації лікування ГМЛ

у дорослих

Результати численних міжнародних клінічних досліджень, проведених в останні дестиріччя, свідчать про значні успіхив лікуванні хворих на ГМЛ [169]. Однак у рутинній гематологічній практиці внаслідок високої коморбідності у хворих на ГМЛ (переважно мова йде про літніх пацієнтів) результати лікування виглядають набагато гіршими у зв’язку з недотриманням протоколу через розвиток важких ускладнень та доволі високу смертність. Така ситуація найчастіше пов’язана з наявністю супутньої патології, яка поглиблює симптоми ГМЛ та токсичність препаратів, що застосовуються для ХТ.

У нашому дослідженні ми вивчили вплив коморбідності на результативність лікування ГМЛ та виживаність. Для дослідження наявності і важкості супутньої патології у хворих на ГМЛ нами використано індекс коморбідності Чарлсон [106], який показав найкращу прогностичну цінність для аналізу виживаності пацієнтів [123].При його розрахунку сумуються бали, що відповідають певним супутнім захворюванням, а також додається один бал на кожні десять років життя для пацієнтів, старших 40 років (див. розділ 2).

Для вирішення поставленої задачі нами проаналізовано історії хвороб 127 хворих на ГМЛ. Для включення в дослідження враховувалось наступне: вік пацієнта на момент встановлення діагнозу; дані в історії хвороби про наявність або відсутність супутніх захворювань, їхній характер і важкість, що були необхідними для визначення індексу коморбідності; інформація про індукційну ХТ, проведену у першому гострому періоді; обгрунтування вибору інтенсивності лікування; відомості про долю хворого. Діагноз "лейкемія" у балах не оцінювався, так як є основним захворюванням.

Сумарні значення кількості й важкості супутніх захворювань, що дорівнювали 0 – 2, 3 – 5 балам і більше 5 балів, відповідали низькому, проміжному і високому індексам коморбідності. Вік і каріотип — фактори ризику в пацієнтів з первинним ГМЛ. Для вивчення впливу віку хворих на загальну виживаність було сформовано 4 групи: ≤ 40 років, 41 - 60 років,61 - 69 років і ≥ 70 років. Підставою для цього стали дані досліджень про покращення виживаності хворих 60—65 років при інтенсифікації лікування [167, 259]. Переважну кількість склали пацієнти із М2, М4, М5 варіантами захворювання (22, 36, 25 випадків відповідно) (табл. 3.3.1).

alt

 

За даними досліджень каріотипу, пацієнтів було розподілено на 3 групи [411]: сприятливого, проміжного та несприятливого прогнозу. У групу проміжного прогнозу також було включено хворих на ГМЛ, яким дослідження каріотипу за певних причин не проводилось. У якості першої лініїтерапії проведено 2 види індукційної ХТ: курси "7+3" і FLAG, що й визначило 2 групи спостереження.Для статистичного аналізу даних використовувались програми Exсel і Statistica. Точкою відліку при аналізі даних була обрана дата діагностики ГМЛ. Завершеним результатом вважалась смерть хворого незалежно від причини. Ранньою смертю вважалась смерть упродовж 6 тіжнів від моменту встановлення діагнозу. Виживання та вірогідність події (рецидив/прогресія, смерть) оцінено методом пропорційної регресії як конкуруючі ризики. Відмінності між окремими показниками вважали вірогідно істотними при р< 0,05.

 

Характеристика пацієнтів і хвороби представлені у табл. 3.3.2. У групі хворих на ГМЛ, які отримували індукційну ХТ за схемою FLAG, середній вік пацієнта склав 46 років, а в групі з індукцією за схемою "7+3" - 58 років. Консолідація ремісії у випадку її досягнення проводилась або стандартними дозами цитарабіну впродовж 5 дібіз дводенним введенням антрациклінів ("5+2"), або високодозним цитарабіном. Цитогенетичні аномалії, що віднесено до сприятливих, у групах хворих із різною індукційною ХТ були виявлені в 14 і 8 % відповідно, несприятливого прогнозу – в 16 і 32 %. Пацієнтів із низьким індексом коморбідності (0 – 2 бали) у групі хворих, які лікувалися за схемою FLAG, було у 2 рази більше (62 % проти 31 %), що стало основним критерієм для проведення більшінтенсивної ХТ. У групі пацієнтів, які отримували лікування за схемою "7+3", переважали хворі з середнім індексом коморбідності 3 – 5 балів (55 %). Середній період спостереження склав 28 і 38 місяців відповідно.

alt

 

 

Супутні захворювання діагностовано у 116 хворих зі 127. Більшість з них мала патологію серця, цукровий діабет та виразкову хворобу шлунково-кишкового тракту (табл. 3.3.3). Супутні захворювання були зареєстровані на момент встановлення діагнозу, внесені в історію хвороби та проаналізовані ретроспективно.

alt

 

У табл. 3.3.4 представлено частоту зустрічаємостінизького, проміжного та високого індексу коморбідностів різних вікових групах. Як видно з даних, наведених у таблиці, низький індекс коморбідності 0-2 бали у пацієнтів, старших 70 років, не спостерігався в жодному випадку, в той час як у осіб, молодших 40 років, низька коморбідність переважала (63 %). Низький і середній індекс коморбідності констатовано однаково часто у вікових категоріях 41 – 60 років та 61 – 69 років, а високий індекс коморбідності в цих групах спостережено в 10 та 13 % відповідно

alt

 

Багатофакторний аналіз ризиків серед усіх пацієнтів продемонстрував, що високий індекс коморбідності (> 5 балів) та несприятливий цитогенетичний прогноз значно погіршували результативність лікування ГМЛ (табл. 3.3.5).

alt

 

Вік пацієнтів більше 60 років також є значущим фактором ризику несприятливого перебігу захворювання й гіршого виживання. Як свідчать дані, представлені у табл. 3.3.5, пов’язано це, у першу чергу, з більш високим індексом коморбідності у хворих літнього віку. Найкращу загальну та безрецидивну виживаність констатовано у хворих із низьким індексом коморбідності 02 бали і за наявності цитогенетичних аномалій, що відповідають групі сприятливого прогнозу. Крім того, статистично доведено, що пацієнти, які отримували індукційну ХТ у першому гострому періоді за схемою FLAG, мають більш низький ризик рецидиву або прогресування ГМЛ.

Таким чином, високий індекс коморбідності, як видно з табл. 3.3.6, є значущим ризиком розвитку рецидиву або прогресування ГМЛ, вірогідно збільшує ймовірність смерті та погіршує загальну виживаність. Відомо, що наявність органної патології, особліво печінки або нирок, змінює метаболізм лікарських засобів. Тому спроба інтенсифікувати лікування таким пацієнтам супроводжується багатократним підсиленням токсичного навантаження, що призводить до зриву компенсаторних можливостей організму.

Крім того, у висококоморбідних хворих у процесі лікування виникають труднощі в проведенні протоколу ХТ, які стосуються насамперед термінів і доз введення цитостатичних препаратів. Очевидно, що аналіз таких даних, як індекс коморбідності > 5 балівза шкалою Чарлсон, похилий вік, кількість лекоцитів у крові і несприятливий каріотип дозволяє вчасно відокремити серед хворих на ГМЛ категорію осіб, яким стандартна ХТ не показана.

Оцінка супутніх захворювань має важливе значення для визначення ймовірності виживання. Нами проаналізовано виживання в залежності від коморбідності в усіх 127 пацієнтів із ГМЛ (рис. 3.3.1). Середній період спостереження склав 1,2 року. Зі 127 хворих 86 померли. 

alt

 

Середня загальна виживаність усіх пацієнтів, включених у наш аналіз (медіана), становила 8 місяців (95 % ДІ 0,5 – 31), а середня безрецидивна виживаність –5 місяців (95 % ДІ 1 – 29). Загалом, 19% пацієнтів мали рецидив ГМЛ в середньому через 9,9 місяця (діапазон 0,3 - 48,6 місяця). Значні відмінності в загальній та безрецидивній виживаності були знайдені серед груп пацієнтів, розподілених за коморбідністю (р  5 балів) мають ймовірність загального 12-місячного виживання лише 12 %, а протягом 24 місяців – 0 %, в той час як пацієнти з проміжним та низьким індексом коморбідного стану – 30 і 45 % (протягом 24 місяців – 14 і 25 %) відповідно. Безрецидивна 12-місячна виживаність становить у зазначених групах 8, 27 і 42 %.

Отже, підсумовуючи вищевикладене, можна зробити висновки, що високий індекс коморбідності є вагомим фактором ризику розвитку рецидиву (у зв’язку з невиконанням протоколу) і прогресування ГМЛ, вірогідно підвищує ризик смерті та погіршує загальну виживаність. При стратифікації лікування з урахуванням індексу коморбідності значно покращується прогноз захворювання і загальна виживаність. До критеріїв можливості призначення інтенсивної або високодозної ХТ слід відносити не паспортний вік пацієнта, а низький індекс коморбідного статусу. Нерідко в молодшого хворого загальний клінічний стан більш навантажений соматичними захворюваннями, у той час як пацієнт літнього віку може відповідати низькому індексу коморбідності і впоратись із токсичними ефектами цитостатичних засобів.

Результати оцінювання коморбідності необхідно закладати в основу системи ризик-стратифікації, що дасть змогу розрізняти, які пацієнти можуть бути зараховані в проспективні рандомізовані дослідження, які будуть отримувати стандартну ХТ, яким необхідна інтенсифікація лікування, а які потребують індивідуальних підходів і, можливо, застосування лише підтримуючої терапії.

3.4. Особливості перебігу та лікування ГМЛ у пацієнтів

похилого віку

ГМЛ у літніх пацієнтів для клінічного гематолога є складним терапевтичним викликом. Гетерогенність захворювання впливає на прогноз і вибір лікування.Результат терапії у пацієнтів похилого віку часто погіршується супутніми захворюваннями і підвищеною чутливістю до токсичної дії хіміотерапевтичних засобів. Тому перспектива лікування літніх пацієнтів із ГМЛ повинна включати персоналізований підхід з урахуванням цитогенетичних і молекулярних особливостей захворювання [303].

Середній вік хворих на ГМЛ, за даними літератури, становить близько 70 років [205]. Інформація про календарний вік пацієнта має абсолютну цінність, але вона ігнорує "біологічний вік", що віддзеркалює фізичний стан, який може значно відрізнятися серед літніх людей одного віку. Хоча старість не є ознакою, яка визначає сутність хвороби, вона представляє вагому клінічну значущість для прогнозу захворювання. Тому в повсякденній практиці перед клінічним гематологом постають такі питання:Чи може пацієнт у старшому віці отримувати інтенсивне лікування? Чи не буде для тих, хто навіть може витримати таку ХТ, кращим варіантомнизькоінтенсивна терапія? [303]. Які основні та додаткові критерії необхідно використовувати для обгрунтування стратифікації лікування хворого похилого віку?

Незважаючи на те, що при застосуванні стандартної інтенсивної ХТ близько 50% пацієнтів успішно досягають повної ремісії, дворічна виживаність спостерігається лише у 15-20 % із них [259]. Ці результати дуже скромно покращилися в останнє десятиліття, зокрема, у пацієнтів молодше 75 років [92, 124, 395]. Втім існує значна індивідуальна неоднорідність у патогенезі ГМЛ, яка в більшості випадків стосується молекулярної генетики. Проте успіхи і невдачі лікування й досі залишаються лише частково зрозумілими.

У цій частині дослідження ми ретроспективно проаналізували демографічні дані, ФАБ-варіанти, методи лікування, результативність та виживаність 64 пацієнтів із ГМЛ літнього віку (старших за 60 років), що склали 1 групу(табл. 3.4.1). Дані порівнювали з аналогічними показниками 83 молодших хворих (від 18 до 60 років), які сформували 2 групу.

alt

 

alt

Морфологічні варіанти ГМЛ у хворих, щодо яких проведено аналіз клінічних даних та клініко-гематологічних особливостей, наведені втабл. 3.4.2.Як видно, в обох групах дані абсолютно співставні.

Проведено також порівняльний аналіз основних лабораторних показниківу хворих на ГМЛ між різними віковими групами (табл. 3.4.3).

alt

 

Як свідчать отримані дані, істотно значуща різниця між лабораторними показниками пацієнтів двох груп виявлена лише стосовно вмісту бластних клітин у кістковому мозку((36,53±4,25)% проти (71,25±3,43)%, р 0,2).

Аналіз результативності індукційної ХТ за різними віковими категоріями (табл. 3.4.4) довів, що в групі літніх хворих на ГМЛ кількість клініко-гематологічних ремісій була істотно нижчою, ніж серед молодших пацієнтів, і складала 14 % проти 64,9 % (р < 0,01).Ці дані співпадають з даними іншіх дослідників, оскільки складність досягнення ремісії у хворих, старших за 60 років, багаторазово доведена [206, 207, 259, 303,363, 395]. 

alt

 

Крім того, з наведених даних стає очевидним, що зі зростанням віку кількість позитивних результатів лікування вагомо зменшується. Так, у віці 61-70 років досягнуто 23,5 % ремісій, у віці 71-80 років кількість ремісій становила лише 5 %, а серед пацієнтів, старших за 80 років, ремісія не була досягнута в жодному випадку.

Кількість отриманих ремісій тісно корелювала з коморбідним станом пацієнтів (r = 0,845, р < 0,05), який ми оцінювали за шкалою Чарлсон [106]. Мінімальна кількість балів, яку можуть мати хворі, старші за 60 років, – це 3 бали, тому що за шкалою коморбідності Чарлсон на кожні десять років життя для пацієнтів, старших 40 років, додається по одному балу. Усі ремісії (9) спостережено в осіб, у яких індекс коморбідності Чарлсон не перевищував 4 балів. 5 балів і вище мали більше половини пацієнтів із ГМЛ похилого віку – 40 осіб (62,5 %).

Безумовно, на результативність лікування впливали не тільки загальний стан, супутні захворювання та переносиміть цитостатиків, а й обрана схема індукційної ХТ. Саме тому, ми проаналізували дані стосовно лікування, яке отримували літні пацієнти (табл. 3.4.5).

 alt

Як видно з представленої таблиці, інтенсивну ХТ за схемою "7+3" проведено 16 хворим у віковій категорії 61-70 років (ремісія у 3 осіб). Ще 8 пацієнтів цього ж віку лікувалися за схемою "5+2" (тобто цитарабін 5 днів, антрациклін 2 дні), що дозволило отримати ремісію в 1 з них. 2 хворих отримували 6-меркаптопурин по 100 мг/добу – без досягнення ремісії. Інші пацієнти у віці від 60 до 70 років лікувались низькими дозами цитарабіну (по 12,5 мг двічі на добу підшкірно 10-14 днів) із позитивними, але дуже короткочасними результатами в половині випадків (4 особи – 50 %).

У віковій категорії 71-80 років схему"7+3" не було призначено нікому, а ремісію було досягнуто одну – при лікуванні за схемою "5+2". 4 хворих цієї групи за важкістю стану отримували паліативну симптоматичну терапію. Пацієнти, старші 80 років (7 осіб), отримували низькоінтенсивну підтримуючу монотерапію різними цитостатиками без суттєвого ефекту, 2 з них – паліативне лікування. 

alt

 

У перший рік після встановлення діагнозу, незважаючи на наявність позитивних результатів лікування, 48 (75 %) із 64 пацієнтів з ГМЛ похилого віку померли, а протягом 2 роківпомерли 60 хворих (94%) (рис. 3.4.1). Медіана виживаності склала 2 місяці в цілому, починаючи від 1 місяця у пацієнта 85 років і більше 7 місяців серед осіб у віці від 61 до 70 років. Відмінності у виживаності залежно від віку були статистично значущими, про що свідчать результати тесту лог-ранг (р < 0,005).Результати підтверджено також даними багатовимірного аналізу на підставі моделі пропорційних ризиків, які свідчать, що ризик смерті був на 50 % вищим серед пацієнтів у віці від 71 до 80 років (р < 0,005) і на 150 % більшим серед хворих 80 років і старших (р < 0,001) порівняно з тими,вік яких становив від 61 до 70 років.

Загальна дворічна виживаність у літніх пацієнтів (> 60 років) склала лише 6 %, причому у цих випадках мова йде про хворих до 80 років.

Зрештою, підсумовуючи вищевикладене, ми дійшли висновку, що в пацієнтів із ГМЛ старшого віку для адекватного лікування теж треба мати усвідомлений терапевтичний план, який має сенс при певних обставинах, і намагатися дотримуватися цього плану, хоча інтеркурентні проблеми можуть вимусити вводити модифікації і тимчасово відхилятися від початкових намірів. Пріоритетом повинні бути ті ж терапевтичні принципи, які ми застосовуємо в більш молодих дорослих за умови, що коморбідний стан пацієнта дозволяє проводити інтенсивну індукційну ХТ. Тобто інтенсивна індукція ремісії має бути першим вибором, коли це вважається реалістичним для здійснення на підставі клінічних даних.

Нами показано, що підтримуюча терапія не забезпечує кращу перспективу для пацієнтів похилого віку з ГМЛ у плані поліпшення ЯЖ або подовження виживаності, оскільки жодна з основних медичних проблем такимшляхом не вирішується. Результативність лікування літніх пацієнтів знижується з кожним роком, але це не повинно бути причиною для фаталістичного підходу. Пацієнт із ГМЛ, незалежно від його віку, заслуговує мати таку ж можливість адекватної діагностики, як і хворі молодшого віку, зокрема дослідження молекулярної генетики, результати якої можуть лягти в основу ризик-адаптованої стратифікації його лікування.

Ми переконані, що пацієнта похилого віку слід заохочувати приймати рішення на основі точної інформації про ризики та переваги всіх наявних варіантів лікування. Крім шансів на одужання та ймовірності смертності, необхідно також обговорювати ЯЖ, соціально-економічні умови й особисті очікування щодо будь-якого вибору терапії.

Підсумовуючи підрозділ, можна зробити наступні висновки:

РОЗДІЛ 4

БІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ГМЛ ТА ЇХ ВПЛИВ НА ПЕРЕБІГ ЗАХВОРЮВАННЯ

4.1. Експресія CD117набластнихклітинаххворих на ГМЛ

Ген с-KIT (при імунофенотипуванні позначається як кластер диференціювання CD117) кодує рецепторну тирозинкіназу, яка разом зі своїм лігандом-фактором стовбурових клітин (stem cell factor, SCF)відіграє ключову роль у виживанні, проліферації та диференціюванні кровотворних клітин-попередників, а значить – у механізмі розвитку лейкемії.

У процесі дослідження мививчали частоту експресії CD117 на бластних клітинах хворих на ГМЛ при різних ФАБ-варінтах, наявність коекспресії CD117 з антигенами CD33 і CD34, взаємозв'язок між експресією цього маркера та клініко-гематологічними особливостями перебігу захворювання.

У цьому напрямку дослідження аналізом охоплено 47 хворих на ГМЛ. Діагноз у всіх хворих встановлено відповідно до морфологічних критеріїв ФАБ-класифікації при виявленні в аспіраті кісткового мозку 20 і більше відсотків бластних клітин. Цитоморфологічнний варіант ГМЛ уточнено цитохімічними дослідженнями.Серед усіх випадків захворювання М0 варіант за ФАБ-класифікацією спостерігався у 3 (6 %) пацієнтів, М1 – у 2(4 %), М2 – у 9 (19 %), М4 - у 22 (47 %) та М5 – у 11 (23 %). М3, М6 та М7 ФАБ-варіанти не спостерігались. Демографічні дані та морфологічні варіанти ГМЛ у хворих, щодо яких проведено аналіз клінічних даних та клініко-гематологічних особливостей у першому гострому періоді, наведенов табл. 4.1.1.

alt

Імунофенотипування лейкемічних клітин проводилось за допомогою мультипараметричноїпроточної лазерної цитофлюриметрії.Матеріалом для досліджень слугував кістковий мозок або периферична кров із додаванням гепарину у якості антикоагулянта. Бластні клітини враховували позитивними за експресією CD117 і CD34, якщо зазначені маркеривиявлялися на 10 %з них і більше. Експресія антигена CD33 вважалась позитивною при рівнівище 20%. Результати стосовно наявності антигена CD117 у дослідженому матеріалі було оброблено за допомогою тестуANOVA і тесту Тьюкі для нерівних чисельностей. Для визначення кореляції експресії CD117 із CD34 та CD33використано тест кореляції Пірсона.

ЕкспресіюCD117 у нашому дослідженні виявлено у 39 осіб, що склало 83% серед усіх обстежених. Перебіг захворювання в цих пацієнтів відрізнявся лейкоцитозом (р < 0,05) і первинною резистентністю до стандартної хіміотерапії (р < 0,01). Жоден хворий із експресією с-KIT не досяг дворічної виживаності навіть при застосуванні агресивних схем хіміотерапії, 84 % пацієнтів мали смертельний витік захворювання протягом першого року від моменту встановлення діагнозу.

Антиген с-KIT був присутнім у середньому на (62,74±7,04) % клітин. У табл. 4.1.2 підсумовано частоту присутності антигена CD117 на бластних клітинаху залежності від FАB-варіанта ГМЛ. 

alt

Експресію CD117 було виявлено у всіх 3 випадках ГМЛ М0, у 2 випадках ГМЛ М1, у 6 ГМЛ М2,у 20 з 22 випадків ГМЛ М4та 8 з 11 ГМЛ М5.Кількість с-KIT-позитивних клітин при кожному з варіантів представлена на рис. 4.1.1. За допомогою тестуANOVA встановлено, что середні показники рівня CD117 у досліджених варіантах лейкемій статистично вірогідно відрізняються (р = 0,0067). Проведений аналіз отриманих даних за допомогою тесту Тьюкі для нерівних чисельностей установив статистично значущу відмінність (р < 0,0067)усиліекспресії с-KIT між варіантами ГМЛ М0, М1 та М4, М5. 

alt

Розглядаючи с-КІТ як примітивний мієлоїдний маркер і CD34 як маркер стовбурових клітин, ми вивчали наявність взаємозв'язку між експресіями CD117 і CD34 на бластних клітинах при ГМЛ. У результаті вивчення імунофенотипового профілю бластів у с-КІТ-позитивних хворих на ГМЛ встановлено, що більшість лейкемічних клітин мієлоїдного походження несуть на собі CD117 (83 %) і CD34 (64 %).Коекспресія CD117+/CD34+спостерігалась у 25 випадках (53 %), CD117+/CD34- – у 14 випадках (30 %), CD117-/CD34+ – у 4 випадках (8,5 %), CD117-/CD34- – також у 4 випадках (8,5 %). Нами проведено аналіз клініко-гематологічних проявів хвороби в залежності від наявності експресії CD117 та CD34 (табл. 4.1.3). 

alt

alt

Як бачимо, найбільш злоякісний перебіг захворювання спостерігався в пацієнтів із коекспресією CD117+/CD34+. Найбільш сприятливий перебіг ГМЛ констатовано у CD117-/CD34- хворих. Клініко-гематологічні дані пацієнтів із CD117+/CD34- та CD117-/CD34+ за більшістю параметрів співставні. Достовірної кореляції коекспресії CD117/CD34 із ФАБ-варіантом ГМЛ у нашому дослідженні не виявлено. Але встановлена позитивна кореляція між експресією CD117 і CD34 (r = 0,5169), яка є статистично значущою (р < 0,05) (рис. 4.1.2).

alt

alt

Антиген CD33 був наявним на 81 % досліджених клітин. У результаті аналізу отриманих даних встановлено слабку негативну кореляцію між експресіями CD117 і CD33 (r = - 0,2247), яка виявилась статистично несуттєвою (р > 0,05) (рис. 4.1.3).

Крім того, ми проаналізували, в якому віці, при якій статі та при якому цитогенетичному прогнозі експресія CD117 на бластних клітинах при ГМЛ спостерігалась найрідше (табл. 4.1.4). 

alt

Як видно з табл. 4.1.4, експресія CD117 на лейкемічних клітинах статистично рідше зустрічається у хворих на ГМЛ, молодших 40 років, зі сприятливими варіантами цитогенетичних аномалій та серед тих, хто досяг ремісії після закінчення індукційної ХТ у першому гострому періоді захворювання. У більш старших вікових категоріях та між чоловіками й жінками різниці в частоті виявлення експресії CD117 на бластах не встановлено. Однаково часто виявлено експресію CD117 у групах проміжного і несприятливого цитогенетичного прогнозу, а також у пацієнтів, цитогенетичні дослідження в яких за певних причин не проводились. Це свідчить про недостатню кількість спостережень для виявлення статистичних вірогідностей.

Отже, за результатами проведеного нами дослідження доведено, що антиген CD117 є частою знахідкою на неопластичних клітинах при ГМЛ. Частота виявлення с-KIT у дослідженому матеріалі хворих на ГМЛ (83 %), а також високий рівень експресії CD117 при М0, М1 и М2 ГМЛ(79,0 %, 72,02 % та 65,13 % відповідно), збігається з аналогічними даними інших дослідників [403, 423].

Експресія CD117 на CD34+ клітинах підтверджує наявність цього рецептора на прогеніторних клітинах кісткового мозку. Співіснування с-KIT із антигеном CD33 може бути підтвердженням специфічності CD117 для лейкемій мієлоїдного походження. Взявши до увагиосновні механізми дисрегуляції в білку с-KIT [258], стає очевидним, що процес новоутворення можна зупинити шляхом застосування інгібіторів рецептора с-KIT.

Ефективність елімінації с-KIT-позитивних клітин інгібіторами тирозинкінази – SU66668, SU5416, CTI571 – була неодноразово доведена як invitro, так і invivo [45, 146, 182, 230, 319]. Очікується, що після проходження всіх фаз клінічних випробувань використання відповідних інгібіторів тирозинкіназ стане звичайною практикою, а реакція на лікування у хворих із більш високою експресією CD117 буде більш значною. У зв’язку з цим, рутинне визначення експресії уявляється доцільним. Крім того, для стратифікації лікування і прийняття рішення відносно цільової терапії з анти-с-KIT у пацієнтів із високою експресією CD117,можливо, доведеться визначати вид мутації всередені гена, що забезпечить більш точний вибір інгібітору.

Підсумовуючи, можна зробити наступні висновки:

 

4.2. Роль глікопротеїну Рgp-170 у формуванні резистентності лейкемічних клітин до дії цитостатичних засобів

 

Основним завданням, що стоїть перед клініцистом при лікуванні первинного хворого на ГМЛ, є досягнення клініко-гематологічної ремісії. Сучасна терапія ГМЛ дозволяє отримати повну ремісію у 65-80 % первинних хворих. Попри очевидні успіхи в лікуванні ГМЛ, приблизно у 20-40 % пацієнтів при застосуванні стандартної ХТ не вдається досягти повної ремісії. Дана група хворих представляє собою велику клінічну проблему, так як ефективність схем другої лінії ХТ, заснованих, головним чином, на високих дозах цитарабіну, не перевищує 30-40 %.

 

У більшості випадків у процесі формування лікарської стійкості спостерігається підвищення експресії MDR-1 і, відповідно, Р-глікопротеїну (Рgp-170), що ним кодується. Це супроводжується значним зниженням рівня метилування CpG-сайтів у регуляторно-промоторній ділянці гена MDR-1. У процесі лікування лейкемій відбувається відбір лейкемічних клонів, стійких до протилейкемічних препаратів. Найважливішим фактором розвитку такої стійкості є транскрипційна активність MDR1, що кодує мембраний білок Рgp-170[85, 177,333].

 

Pgp-170 є членом суперсімейства АТФ-залежних мембранних транспортних білків. Гіперекспресія цього білка в пухлинних клітинах призводить до зменшення внутрішньоклітинного накопичення протипухлинних препаратів внаслідок посиленого викиду препарату з клітини.

 

У нашому дослідженні у зразках КМ і ПК ми вивчали коекспресію глікопротеїну Рgp-170 лейкемічними клітинами з імунофенотиповим профілем CD117+, CD33+ та CD34+67 хворих на ГМЛ із різною відповіддю на ХТ. Для цього клітини фарбували моноклональними антитілами (Becton Dickinson, USA) за методикою фірми-виробника. Цитофлуориметричні дослідження проводили на проточному лазерному цитометрі FACScan (Becton Dickinson, USA) з аргоновим лазером із довжиною хвилі 488 нм. Даний прилад дозволяє враховувати 5 параметрів для кожної клітини: 2 параметри світлорозсіювання — пряме світлорозсіювання (FSC), що відображає розмір клітини, і бічне світлорозсіювання (SSC), що характеризує внутрішньоклітинну структуру клітини, а також 3 параметри флуоресценції (у залежності від застосовуваних флуорохромів). Збір даних проточної цитометрії проводили за допомогою програмного забезпечення LYSYS-II Ver. 1.1 (Becton Dickinson). Для аналізу результатів використовували програму WinMDI 2.8 (Joseph Trotter, Scripps Institute, La Jolla, CA). Матеріалом для досліджень слугував кістковий мозок або периферична кров із додаванням гепарину як антикоагулянта. Бластні клітини враховувалися позитивними за експресією CD117 і CD34, якщо зазначені маркеривиявлялися на 10 %з них і більше. Експресія антигена CD33 вважалась позитивною при рівні вище 20 %.

 

Демографічні дані та морфологічні варіанти ГМЛ у хворих, щодо яких проведено аналіз клінічних даних та клініко-гематологічних особливостей у першому гострому періоді, наведені у табл. 4.2.1.

alt

Серед усіх випадків захворювання М0 варіант за ФАБ-класифікацією спостерігався у 3 (4,5 %) пацієнтів, М1 – у 5 (7,5 %), М2 – у 11 (16,4 %), М4 – у 31 (46,3 %) та М5 – у 27 (40,3 %). М3, М6 та М7 ФАБ-варіанти не спостерігались.

Експресія Рgp-170 у нашому дослідженні виявлена у 15 осіб, що склало 22,4 % серед усіх обстежених. Перебіг захворювання в цих пацієнтів відрізнявся первинною резистентністю до стандартної ХТ (р < 0,01). Аналіз отриманих даних показав, що відносна кількість CD117+ лейкемічних клітин у хворих на ГМЛ у першому гострому періоді до початку лікування склала (62,74±7,04) %, серед них (3,7±0,5) % коекспресувалиглікопротеїн Рgp-170. У ПК цих же хворих середній відсоток CD33+ клітин становив (68,65±9,5) %, із них з коекспресією глікопротеїну Рgp-170 – (12,1±1,2) %. Вміст у ПК CD34+ у середньому склав (31,8±9,4) %, серед них коекспресія глікопротеїну Рgp-170 відзначалась на поверхні (15,2±6,5)% клітин. Вміст у ПК хворих на ГМЛ CD117+/Рgp-170+ коливається в діапазоні від 0,2  до 4,9 %, CD33+/Рgp-170+ – від 0,3 % до 30,9 %, CD34+/Рgp-170+ – у межах від 0,1  до 29,2 % (табл. 4.2.2).

alt

Ми проаналізували, у якому віці, при якій статі та при якому цитогенетичному прогнозі експресія глікопротеіну Рgp-170 на бластних клітинах при ГМЛ спостерігалась найчастіше (табл. 4.2.3). 

alt

 

 

Як видно з наведеної табл. 4.2.3, статистично частіше експресію      Рgp-170 на лейкемічних клітинах спостережено у хворих на ГМЛ, старших за 60 років, з несприятливими варіантами цитогенетичних аномалій та з резистентними формами ГМЛ після закінчення стандартної індукційної ХТ у першому гострому періоді захворювання. Між чоловіками й жінками різниці у частоті експресії Рgp-170 на бластах не виявлено. Крім того, доведено, що з віком частота експресії Рgp-170 бластними клітинами зростає, тобто спостерігаєтьмя пряма корелятивна залежність (r = 0,482).

Таким чином, у хворих на ГМЛ, які були резистентними до ХТ, у ПК та КМ визначалось збільшення кількості CD33+, CD34+, і CD117+ клітин, що коекспресують білок Pgp-170, у порівнянні з пацієнтами, у яких спостерігалась позитивна відповідь на лікування. Порівняння одержаних результатів із клініко-гематологічними та цитогенетичними даними підтверджує участь Pgp-170 у формуванні резистентності до цитостатичних препаратів.

Результатами проведеного нами дослідження доведено, що антиген Pgp-170 є нечастою знахідкою на неопластичних клітинах при ГМЛ, але наявність експресії цього білка на бластних клітинах супроводжується відсутністю відповіді на хіміотерапевтичне лікування та більш високим рівнем смертності. Взявши до уваги основні механізми дисрегуляції глікопротеіну Pgp-170, виникає можливість подолати резистентність лейкемічних клітин до дії цитостатичних препаратів шляхом застосування модуляторів Pgp-170 [279, 389, 390]. Тому наявність експресії бластними клітинами при ГМЛ Pgp-170 необхідно використовувати для стратифікації лікування.

4.3. Дослідження β2-МКГу сироватці  крові  хворих на ГМЛ

         У даному напрямку дослідження обстежено 97 хворих на ГМЛ, серед них 58 чоловіків і 39 жінок. Вік пацієнтів у цій групі коливався від 17 до 73 років (медіана 47 років), старших за 60 років хворих було 40,2 % (табл. 4.3.1). 

 

 alt

Мієлоїдна належність бластів виявлялась за допомогою цитохімічного дослідження КМ і ПК. Варіанти ГМЛ визначали за критеріями ФАБ-класифікації: переважали пацієнти з М2, М4, М5 варіантами (23, 34, 29 відповідно); М0, М6 діагностовано по 3 випадки, М1 виявлено в7 пацієнтів.

Клінічна картина у хворих на ГМЛ цієї групи була різноманітною. Основними проявами, що спостерігались у половини пацієнтів, були інтоксикація; анемічний, геморагічний та інфекційний синдроми. Основні лабораторні показники представлені в табл. 4.3.2.

alt

 

Усім хворим на ГМЛ досліджувальної групи визначався рівень β2-МКГ у сироватці крові методом РІА до початку та в процесі лікування. Контрольну групу склали 18 здорових добровольців.

Нормальні значення β2-МКГ знаходяться в межах 0,7-2,8 мг/л. У контрольній групі здорових осіб коливання β2-МКГ становило від 0,9 до 2,9 мг/л, що дозволило визначити середнє референтне значення —1,5±0,1 мг/л, за яким і проводився порівняльний аналіз даних, отриманих у результаті досліджень у цьому напрямку.

Метод РІАналежить до конкурентних видів аналізу. Забір крові проводили у ті ж дні, що і стернальну пункцію КМ. Зразки сироватки крові збиралив сухі чисті скляні пробірки після попереднього виділення центрифугуванням і  зберігали при t< –18ºС не більше 6 міс. Перед проведенням РІА усі реагенти і зразки доводили до кімнатної  температури. Визначення β2-МКГ проводилось у дублікатах зразків.

Дослідження проводили в радіологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні № 14, розташованому на базі кафедри радіології та радіаційної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Інфекційно-запальні процеси діагностувалися на підставі клінічних проявів, даних об¢єктивних, інструментальних, лабораторних та рентгенологічних досліджень та були виявлені в дебюті захворювання в 43 (44 %) пацієнтів. Серед них були: пневмонії (19), ангіни (11), виразково-некротичні стоматити (5), гострі бронхіти (4), загострення хронічного остеомієліту (1), гнійний лімфаденіт (3).

alt

 

Проведено порівняльний аналіз основних лабораторних показників, зокрема вмісту β2-МКГ у сироватці крові хворих на ГМЛ у першому гострому періоді залежно від наявності інфекційно-запальних ускладнень (ІЗУ)у дебюті захворювання (табл. 4.3.3).

Як свідчать отримані дані, істотно значуща різниця між лабораторними показниками пацієнтів із ІЗУ та осіб, у яких хвороба ініціально перебігала без інфекцій, виявлена лише стосовно вмісту бластних клітин у кістковому мозку  ((66,53±5,54) % проти (41,25±3,43) %, р <  0,05) та рівня β2-МКГ у сироватці крові ((5,83±1,18) проти (3,09±0,66) мг/л, р < 0,05).

Хворих на ГМЛ, залежно від отриманих результатів лікування, було розподілено на групи:

1 — з повною ремісією після 1-го курсу ХТ (n = 24; 24,7 %);

2 — з повною ремісією після 2-го курсу ХТ (n = 38; 39,2 %);

3 — первинно-резистентні до ХТ (n = 23; 23,7 %);

4 — з ранньою смертю (n = 12; 12,4 %).

 

alt

 

Хоч вміст β2-МКГ, порівняно з нормою, був підвищений у всіх пацієнтів, але між групами статистично суттєво не відрізнявся (табл. 4.3.4). Кореляційного зв’язку між концентрацією цього білка і кількістю лейкоцитів та бластних клітин не встановлено.

У 1-й групі він перевищував показники контролю в 3 рази, у 2-й — в 2,9 раза, а в 3-й — в 3,3 раза. У пацієнтів 4-ї групипідвищення концентрації β2-МКГ майже в 5 разів, можливо, пов’язано не тільки з основним захворюванням, а йіз патологічними змінами в деяких органах та системах (у першу чергу, в нирках) або за наявності інфекційних процесів (рис. 4.3.1).

alt

 

У більшості хворих на ГМЛ (75–80 %) був установлений прямий кореляційний зв’язок (r = +0,953, р < 0,05) між рівнем β2-МКГ і відповіддю на лікування: в процесі проведення індукції він знижувався, а при досягненні ремісіїнормалізувався.

У пацієнтів 1 та 2 груп рівень b2-МКГ після завершення ХТ був у межах норми і, порівняно з даними до лікування, зменшувався в 2 рази. Але у 20–25 % пацієнтів концентрація цього білка в період ремісії залишалась достовірно вище контрольних показників (р < 0,05).

Пацієнти, що отримували інтенсивну ХТ (підгрупа 3А), мали кращі показники b2-МКГ після лікування — 2,9 проти 4,9 мг/л (табл. 4.3.5).

alt

 

У пацієнтів 3 групи значення цього прогностичного маркера після лікування майже не змінювались, а в деяких випадках спостерігалось його підвищення. Не виключено, що ХТ впливала на швидкість клубочкової фільтрації нирок, що може пояснювати сповільнене виведення b2-МКГ. Томувважаємо, що b2-МКГ необхідно досліджувати не тільки в сироватці крові, а й у сечі (як до лікування, так і після). Якщо і в крові, і в сечі до початку специфічної ХТ концентрація цього білка буде підвищеною, це може свідчити про латентну патологію нирок, якунеобхідно діагностувати на первинному етапі. Такі дані варто враховувати при стратифікації лікування.

При дослідженні хворих 4 групи в динаміці були отримані наступні дані: рівні b2-МКГ протягом індукційного лікування не відрізнялися від ініціальних, а іноді значно збільшувались (рис. 4.3.2). Це може свідчити як про прогресію захворювання, так і про наростання ниркової недостатності або виникнення інших ускладнень. 

alt

 

Продовжуючи аналіз отриманих даних, ми розподілили хворих на ГМЛ за рівнямиb2-МКГ у сироватці кровіна 4 групи: 1) зі значеннями цього білка < 3,0 мг/л; 2) від 3,0 до 5,0 мг/л; 3) від 5,0 до 8,0 мг/л; 4) зі значеннями b2-МКГ > 8,0 мг/л.

Проаналізувавши дані, ми встановили, що більше ремісій було отримано після 2-го курсу ХТ (15,4 %) при рівні b2-МКГ у сироватці крові від 3,0 до 5,0 мг/л. Майже однакова кількість ремісій досягнута у хворих на ГМЛ при ініціальних значеннях b2-МКГ від 5,0 до 8,0 мг/л та більше 8,0 мг/л: 9 випадків (9,3 %) і 8 випадків (8,2 %) (табл. 4.3.6).

alt

 

При ініціальних значеннях b2-МКГ < 5,0 мг/л ремісія після 1-го курсу індукційної ХТ буладосягнута у 17 хворих (27,4 %), а після 2-го –у 28 пацієнтів (45,2 %). При чому, і в першій, і в другій групахкількість ремісій майже не відрізнялась (22 і 23 випадки відповідно). Все це спонукало на виділення тільки 2-х груп пацієнтів за ініціальними значеннямиb2-МКГ: 5,0 мг/л. Отже, у хворих з ініціальним рівнем b2-МКГ до 5,0 мг/л спостерігалася найбільша кількість ремісій — 45 (72,6 %), що майже в 3 рази перевищувало їх кількість у хворих зі значеннями цього ПМ вище 5,0 мг/л — 17 (27,4 %). Пацієнти з концентрацією b2-МКГ до лікування понад 5,0 мг/л можуть бути віднесені до несприятливої групи щодо можливої резистентності до ХТ.

Відомо, що в людей із віком прогресує зниження функції нирок. Ефективний нирковий кровообіг і швидкість клубочкової фільтрації нирок навіть у здорових літніх людей знижується більше, ніж у 2 рази й складає 42 %від значень, характернихдля молодих осіб.

Концентрація b2-МКГ у крові контролюється двома процесами: швидкістю синтезу та швидкістю виведення. Синтез у   здорових людей є

постійним процесом, виведення ж виключно залежить від швидкісті клубочкової фільтрації нирок. Тому підвищеннярівняb2-МКГ усироватці крові свідчить або про збільшення його секреції, або про зниження швидкості клубочкової фільтрації. У хворих на ГМЛ старшого віку (> 60 років) спостерігаються і  зниження клубочкової фільтрації, і підвищення синтезу, пов’язаного із захворюванням. У табл. 4.3.7 представлено результати аналізу кількості ремісій та рівня b2-МКГ в двох основних вікових категоріях.

alt

 

Як бачимо, рівень b2-МКГ у представлених групах має суттєву різницю. У групі похилого віку в 75 % хворих спостерігалось підвищення b2-МКГ порівняно з нормою майже в 6 разів, а у пацієнтів до 60 років — лише у2,8 рази.

Крім вищевикладеного, продовжуючи встановлювати прогностичне значення b2-МКГ при ГМЛ,ми проаналізували зв’язок ініціальних значень цього маркера в сироватці крові з індексом коморбідності за Чарлсон (табл. 4.3.8) та загальною виживаністю хворих (табл. 4.3.9). 

alt

У хворих, індекс коморбідності яких перевищував 5 балів, рівень b2-МКГ у сироватці крові склав у середньому (10,3±5,1) мг/л (95 % ДІ 4,9–17,5), що перевищувало норму в 7 разів. Оскільки, так чи інакше, підвищення b2-МКГ у сироватці крові свідчить про наявність патологічного процесу в організмі, можна припустити, що токсичне навантаження від дії хіміотерапевтичних засобів у таких хворих на ГМЛ буде набагато більшим, ніж у інших пацієнтів.

alt

Було встановлено, що у хворих, які мали виживаність до 1 року, рівні b2-МКГ у сироватці крові були найбільшими — понад 10 мг/л. Але в цьому випадку слід враховувати супутню соматичну патологію та можливу нефротоксичну дію хіміотерапевтичних засобів. У пацієнтів із терміном виживаності більше 2 років значення b2-МКГ не перевищували 5,0 мг/л. У хворих із виживаністю 1–2 роки значення цього прогностичного маркера знаходились переважно в діапазоні 4,0–10,0 мг/л, склавши в середньому (4,9±2,7) мг/л.

Отже, проведені дослідження у хворих на ГМЛ дозволяють констатувати наступне: b2-МКГ не є незалежним прогностичним маркером щодо злоякісності перебігу ГМЛ. У більшості пацієнтів із ГМЛ відслідковується прямий зв’язок між рівнем b2-МКГ і ефективністю лікування — при досягненні ремісії він знижується майже до нормальних значень. b2-МКГ не корелює з кількістю лейкоцитів у ПК і кількістю бластних клітин у КМ, але корелює з віком пацієнтів. Цей маркер не має диференційно-діагностичного значення для верифікації окремих клініко-морфологічних варіантів ГМЛ, але може використовуватися як маркер функціонального стану нирок та/або активності інфекційно-запального процесу. Пацієнти з початковою концентрацією b2-МКГ до 5,0 мг/л мають більше шансів на позитивну відповідь на лікування та тривалішу виживаність, тому їх можна віднести до групи сприятливого прогнозу. При значеннях β2-МКГ від 5,0 мг/л до 10,0 мг/л хворих можна стратифікувати до проміжного прогнозу. А якщоb2-МКГ у сироватці крові перевищує 10,0 мг/л, то слід очікувати несприятливий перебіг ГМЛ і високу ймовірність розвитку ускладнень, у першу чергу, з боку нирок або виникнення та/чи прогресування інфекційно-запальних процесів у зв’язку з підвищенням токсичної дії цитостатичних засобів.

 

 

4.4. Зміни "цитокінового профілю" у хворих на ГМЛ

 

у процесі лікування

 

Відомо, що при ГМЛ бластні клітини втрачають можливість реалізації закладеної в них програми апоптозу– клітинної загибелі. Активаторами і інгібіторами цієї програми є цитокіни, що продукуються здоровими імунокомпетентними клітинами, бластами й клітинами мікрооточення [401]. Сукупність тих або інших міжклітинних активаторів у периферичній крові пацієнта на момент обстеження реєструють як "цитокіновий профіль". Передбачається, що за його якісним і кількісним складом можна судити про проапоптотичну або протиапоптотичну настроєність організму, тобто про переважання активаторів проліферації або апоптозу. Різні співвідношення цитокінів між собою визначають різноманіття клінічних і гістопатологичниіх проявів [401].

 

Зміни в продукції цитокінів відіграють важливу роль у патогенезі злоякісних захворювань кровотворної системи, тому що більшість із них свідчать про пухлинний процес, який розвивається з імунокомпетентних клітин. Цитокіни не тільки впливають на клітини імунної та інших систем, а також опосередковують взаємозв’язок імунокомпетентних клітин із клітинами пухлинного клону [5, 362].

 

Дані літератури свідчать про порушення профілю інтерлейкінів, що проявляється значним підвищенням рівня деяких із них за рахунок продукції Т-лімфоцитами-хелперами 2 типу на фоні зниження продукції інших              Т-лімфоцитами-хелперами 1 типу в динаміці прогресії пухлинного процесу при різноманітних злоякісних новоутвореннях [172, 221]. Тому кількісне визначення цитокінів та аналіз їх співвідношення в динаміці захворювання на ГМЛ має значення для спостереження за активністю патологічного процесу та дозволяє судити про ефективність терапії.

 

"Цитокіновий профіль" вивчено у 36 пацієнтів на ГМЛ (17 чоловіків, 19 жінок) у першому гострому періоді до початку специфічної терапії. Згідно зФАБ-класифікацієюдіагностовано наступні варіанти ГМЛ: М2 – 2 випадки, М4 – 24 випадки, М5 – 10 випадків. Вік хворих варіював від 19 до 65 років.

 

Із цитокінового статусу в сироватці крові пацієнтів визначали фактор некрозу пухлини α (TNFα), прозапальні інтерлейкіни IL-1, IL-6, IL-8,протизапальні інтерлейкіни IL-4, IL-10, цитокін проліферації Т-лімфоцитів  ІЛ-2. Референтні значення досліджуваних показників за даними дослідницької лабораторії: TNFα – 5,00-30,00 пг/мл, IL-1 – 10,00-50,00 пг/мл, IL-2 –35,00-190,00 пг/мл, IL-4 – 1,00-35,00 пг/мл, IL-6 – 5,00-50,00 пг/мл, IL-8 –0-20,00 пг/мл, IL-10 – 1,00-45,00 пг/мл. Контрольну групу склали 18 практично здорових осіб. Обраний нами спектр інтерлейкінів, концентрації яких ми визначали в зразках сироватки крові хворих на ГМЛ, оптимально відображають прозапальну, протизапальну, протипухлинну та цитотоксичну ланки імунної відповіді.

 

Під час аналізу цитокінового статусу у хворих із уперше встановленим діагнозом ГМЛ виявлено наступне:рівень IL-2 у 23 (64 %) пацієнтів знаходився в межах референтних значень, складаючи в середньому (39,210±9,14) пг/мл, проте у 13 хворих (36 %) він виявлявся значно нижчим за норму - від 0,01 до 7,250 пг/мл (4,768±1,23) пг/мл. Середнє значення IL-2 серед усіх хворих склало (22,435±8,76) пг/мл. IL-2 відіграє виключно важливу роль у реалізації механізмів протипухлинного захисту і бере участь у формуванні ефекторних імунологічних реакцій, направлених на запобігання проліферації неотрансформованих клітин.

 

Неістотно зниженим у нашому дослідженні – в 86 % – виявився і рівень IL-1 (середнє значення в групі (7,66±3,04) пг/мл), хоча, за даними літератури, саме IL-1 одним з перших включається в систему неспецифічного захисту і часто виявляється підвищеним при ГМЛ.

 

Найбільш значущою відмінністю, у порівнянні з нормою, виявився підвищений рівень IL-6. Складаючи в середньому (65,74±11,39) пг/мл, він в окремих випадках перевищував гранично допустимі значення в 4-5 разів. Які механізми викликали таке виразне підвищення IL-6, належить з'ясувати під час подальших досліджень, оскільки IL-6 індукує синтез білків гострої фази при банальному запаленні, що, як правило, нерідко супроводжує дебют ГМЛ.

 

Показники концентрації основних прозапальних інтерлейкінів (ІL-1, ІL-6, ІL-8) у сироватці ПК хворих на ГМЛ порівняно з такими контрольної групи (здорових донорів) наведено в табл. 4.4.1.

alt

 

Рівень IL-8 у групі коливався в широкому діапазоні від 0,01 до 173,20 пг/мл (середнє значення (16,570±5,25) пг/мл), проте більш ніж в 50% випадків все ж таки був підвищеним. IL-8 належить до сімейства хемокинів і продукується переважно під впливом бактеріальних ендотоксинів та інших цитокинів.

Проаналізувавши показники IL-4, ми виявили його значущі відхилення від референтних значень: середній рівень склав (20,550±6,9) пг/мл, коливання показника в групі становили від 0,1 до 186,0 пг/мл. Відомо, що IL-4 найбільш сильну дію має на регуляцію утворення інших цитокинів за допомогою участі в численних біологічних процесах.

Дослідження IL-10 у хворих на ГМЛ не продемонструвало істотних відмінностей як у цілому в групі, так і в порівнянні з референтними значеннями (середнє значення (8,560±0,98) пг/мл).

Результати дослідження протизапальних інтерлейкінів ІL-4 та ІL-10 представлено в табл. 4.4.2.

alt

 

Аналіз показників TNFα не виявив значущих відхилень, середнє значення склало (5,56±1,97) пг/мл (діапазон коливань від 0,10 до 50,77 пг/мл максимально). Протипухлинна дія, пов'язана зі знищенням пухлинних клітин, не обмежує спектр дії даного цитокіна.Проте тривало персистуючі високі рівні TNFα вказують на можливість розвитку важких ускладнень.

Таким чином, дослідження основних цитокінів у сироватці крові хворих на ГМЛ у дебюті захворювання продемонструвало істотне підвищення рівня IL-6 і тенденцію до зниження рівнів IL-2 і IL-1 у більшості пацієнтів. Після проведенного лікування у випадках досягнення клініко-гематологічної ремісії значення IL-6 у переважній більшості наближалися до норми, хоча в поодиноких випадках залишалися підвищеними. У процесі спостереження за такими хворими впродовж 2-х років (2 випадки, лікування за схемою "7+3") рецидиву захворювання не спостерігалось. IL-2 і IL-1 при досягненні ремісії ставали у межах нормальних значень.

Оскільки в процесі дослідження ми вивчали такожекспресію CD117+ та CD33+ клітинами периферичної крові, які використовуються як додаткові маркери мієлоїдного фенотипу гострої лейкемії, особливо у випадках сумнівних діагностичних ситуацій та є певними прогностичними чинниками перебігу ГМЛ, ми дослідили наявність корелятивних зв'язків СD117+ і СD33+із дослідженими цитокінами. Корелятивні зв’язки деяких цитокінів, а саме ІL-1, ІL-8, TNFαустановлені з Pgp-170 та сироватковим β2-МКГ (табл. 4.4.3). Виявлення ранніх змін в активності цих систем і моніторинг стану хворого дозволяє отримати інформацію про спрямованість дії злоякісного процесу, визначити прогностичні критерії перебігу захворюваннята оцінити ефективність лікування. 

alt

 

Пряму корелятивну залежність установлено між ІL-4 та експресією CD117, IL-6 та β2-МКГ і CD117, між TNFα таPgp-170.Виявлено також багато зворотніх корелятивних зв’язків, представлених у табл. 4.4.3. Наприклад, чим інтенсивнішою була експресія лейкемічними клітинами CD33, тим нижчим виявлявся рівень ІL-2 (r = -0,549, р <0,001), чим частіше спостерігалась експресія Pgp-170, тим нижчим був рівень ІL-8 (r = -0,771,р <0,001). Отримані дані потребують продовження досліджень у цьому напрямку з ретельним аналізом наявності корелятивних зв’язків на більш вагомій презентативній вибірці.

Отже, дослідження основних цитокінів у сироватці крові хворих на ГМЛ у дебюті захворювання продемонструвало істотне підвищення рівня IL-6 і тенденцію до зниження рівнів IL-2 і IL-1 у більшості пацієнтів. Отримані дані свідчать про те, що розвиток ГМЛ супроводжується зміною балансу цитокінів у сироватці периферичної крові внаслідок зміни їх продукції імунокомпетентними клітинами. Надмірний рівень продукції ІL-4 (20,55±6,9 пг/мл) на фоні гіперекспресії CD33 пригнічує синтез ІL-2 (4,768±1,23 пг/мл) і поєднується зі зниженням активності протипухлинного захисту, що є несприятливою прогностичною ознакою. Баланс про- і протизапальних інтерлейкінів може бути ключовим показником, що зумовлює направленість імунологічної реактивності у формуванні протипухлинного захисту.

Крім того, встановлено прямі і зворотні корелятивні залежності між:    ІL-4 та експресією CD117 (r = 0,346, р <0,001); ІL-6, β2-МКГ (r = 0,652, р <0,001) і CD117 (r = 0,340, р <0,001); між TNFα таPgp-170 (r = 0,564,р <0,001); CD33 та ІL-2 (r = -0,549, р <0,001); експресієюPgp-170 та ІL-8       (r = -0,771, р <0,001). Ці дані є дуже важливими для з’ясування механізмів порушення протипухлинного захисту людини.

 

РОЗДІЛ 5

ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ НА ГМЛ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ

РІЗНИХ ПРОГРАМ ХТ

У процесі наукового дослідження проведено аналіз клініко-лабораторних показників, результатів терапії та даних опитування 82 хворих на ГМЛ. Зокрема, клініко-лабораторні та клінічні дані визначали на момент первинної діагностики ГМЛ до початку курсу індукційної ХТ, після завершення першого та другого курсів ХТ, у період ремісії та при виникненні рецидиву. Під час виконання дослідження були використані загальноклінічні, спеціальні гематологічні, біохімічні методи дослідження та анкетування хворих за опитувальниками якості життя.

Для виконання дослідження якості життя (ЯЖ) у хворих на ГМЛ попередньо було проведено відбір найбільш інформативних опитувальників для оцінки ЯЖ хворих на ГМЛ, визначено точки (періодичність опитування) та методологія дослідження.

Пацієнти в залежності від лікування яке отримували, були розподілені на наступні групи:

І група – хворі, які отримували індукційну ХТ за схемою "7+3" (n= 33);

ІІ група – хворі, які отримували індукційну ХТ за схемою FLAG (n = 30);

ІІІ група – хворі зГМЛ, із ремісією не менше 2 років (n = 19);

ІV група – група контролю – практично здорові особи (групу склали колеги та студенти) (n = 52).

Лікування хворих у першому гострому періоді розпочиналося після повного гематологічного обстеження та встановлення діагнозу за стандартною схемою індукції ремісії "7+3" або за схемою FLAG.

Схема "7+3" включала: цитарабін 100 мг/м2/добу в 1-7 добу двічі на добу через 12 годин підшкірно плюсантрацикліновий антибіотик в 1-3 добу внутрішньовенно 30-хвилинною інфузією - доксорубіцин (адріабластин) 40 мг/м2/добу.

Схема FLAG включала: флударабін 30 мг/м2/добу в/в 30-хвилинною інфузією в 1-5 добу, цитарабін2000 мг/м2/добу в/в 4-х-годинною інфузією в 1-5 дні (через 2 години після флударабіну), колонієстимулюючий фактор (КСФ) 300мкг/добу підшкірно в 0-5 дні. Крім цитостатичної, проводилася дезінтоксикаційна, супровідна та симптоматична терапія за показаннями.

Оцінку ЯЖ вивчали за допомогою анкетування пацієнтів, яке проводили на початку захворювання до проведення хіміотерапії, а також після другого курсу терапії перед наступним (третім курсом, коли стан хворого поліпшувався після виходу з нейтропенії), при констатуванні ремісії, якщо така спостерігалася, а також через 24 місяці, 3, 5, та 10 років для вивчення віддалених результатів терапії.

Вивчення ЯЖ хворих проводили за допомогою стандартизованих анкет-опитувальників: загальномедичного МОSSF-36 та спеціалізованого профільного опитувальника Європейської організації з вивчення та лікування раку (EuropeanOrganizationResearchandTreatmentofCancer) – EORTCQLQC-30.

Загальномедичний опитувальник МОSSF-36 створено для пацієнтів від 14 років та старших для самостійного заповнення або заповнення спеціалістом. Указаний опитувальник застосовуютьу багатьох розвинених країнах у рамках міжнародного проекту з вивчення ЯЖ у здорового населення та у хворих із різними нозологіями.

Стандартна форма опитувальникаSF-36оцінює якість життя за останні чотири тижні. Анкета складається з 36 запитань, розділених на 8 шкал.

1.Фізичне функціонування або фізична активність відображає фізичний стан, який обмежує виконання фізичного навантаження (самообслуговування,ходьба, піднімання сходами, перенесення важких речей). Низькі показники цієї шкали свідчать про те, що повсякденна активність пацієнта значно обмежена станом його здоров'я.

2.Рольове функціонування, зумовлене фізичним станом, – відображає вплив фізичного стану на повсякденну діяльність(робота, виконання повсякденних обов'язків). Низькі показники цієї шкали свідчать про те, що повсякденна діяльність значно обмежена станом здоров'я.

3. Інтенсивність болю та його вплив на спроможність займатися повсякденною діяльністю, включаючи роботу по дому та поза межами дому. Низькі показники цієї шкали свідчать про те, що біль значно обмежує активність пацієнта.

4. Загальний стан здоров'я – оцінка хворим стану свого здоров'я та перспективи лікування. Чим нижчий бал даної шкали, тим нижча оцінка стану здоров'я.

5. Життєва активність –відчуття себе повним сил та енергії або, навпаки, знесиленим. Низькі бали свідчать про втому пацієнта, зниження життєвої активності.

6. Соціальне функціонування –визначаєтьсяфізичним або емоційним станом, який сприяє соціальній активністі (спілкуванню) або, навпаки, обмежує її. Низькі бали свідчать про значне обмеження соціальних контактів, зниження рівня спілкування у зв'язку з погіршенням фізичного й емоційного стану.

7.Рольове функціонування, зумовлене емоційним станом – передбачає оцінку емоційного стану, який заважає виконанню роботи або іншій повсякденній діяльності. Низькі показники цієї шкали інтерпретують як обмеження при виконанні повсякденної роботи, зумовлені погіршенням емоційного стану.

8. Психічне здоров'я – характеризує настрій, загальний показник позитивних емоцій. Низькі показники свідчать про наявність депресії,неспокою, переживань, психічного неблагополуччя.

Розрахунки дають значення кожної категорії ЯЖ від нуля до 100 балів, при цьому вища оцінка вказує на вищий рівень якості життя, а 100 балів відображають стан повного здоров'я.

Шкали погрупованоза2-ма узагальненими показниками: фізичний компонент здоров'я і психологічний компонент здоров'я. Фізичний компонент здоров'я складають такі шкали: фізичне функціонування, рольове функціонування, зумовлене фізичним станом, інтенсивність болю,загальний стан здоров'я.Психологічний компонент здоров'я формуютьпсихічне здоров'я, рольове функціонування, зумовлене емоційним станом, соціальне функціонування та життєва активність.

Серед 63 обстежених хворих на ГМЛ дещо переважали жінки. Вік хворих коливався у межах від 23 до 76 років. Розподіл хворих за статтю та віком представлено в табл. 5.1.

alt

 

М3 варіант ГМЛ був виключений із дослідження через неможливість в подальшому його аналізу (при даному варіанті терапія FLAG не застосовується).

Стан більшості обстежених на момент захворювання розцінювався як середнього ступеня тяжкості, 16 хворих перебували в тяжкому стані, 5 хворих – у відносно задовільному.

 Основними були скарги на загальну слабкість, підвищену втомлюваність, пітливість, відчуття дискомфорту в черевній порожнині, зниження апетиту, болі в правому та лівому підребер’ях, збільшення печінки та селезінки, появу чи підсилення болю (у хребті, суглобах, м’язах), втрату маси тіла тощо.

 Блідість шкіри та слизових оболонок констатовано в 48 випадках, серед них різка блідість – у 6 осіб, жовтавий відтінок шкіри спостерігали у 2 хворих. Пальпаторно збільшені периферичні лімфовузли визначали у 6 випадках (розміри від 1 до 2 см). Збільшення печінки спостерігали у 15 хворих (від      +1 см до +8 см). Селезінка була збільшеною в 9 пацієнтів і виступала з-під ребра на 1 -6 см, ще в 10 пацієнтів збільшення селезінки визначалося тільки за даними ультразвукового дослідження. Лейкемічне ураження шкіри (по типу лейкемідів) відмічено в 1 пацієнта (М5 варіант захворювання). Прояви геморагічного синдрому на шкірі у вигляді петехіальної висипки або (та) синців спостерігали у 27 хворих.

Анемія як один із симптомів лейкемії часто ставала причиною розвитку гіпоксичної кардіоміопатії (біль у ділянці серця, прискорене серцебиття, задишка). Саме тому при фізикальному обстеженні серцево-судинної системи спостерігали об’єктивні прояви міокардіодистрофії, зокрема тахікардії, розширення меж відносної серцевої тупості, послаблення серцевих тонів, появу систолічного шуму над проекцією клапанів серця тощо. На ЕКГ відмічали зниження амплітуди зубців, деформацію кінцевої частини серцевого комплексу чи зубця Т.

Аналіз гематологічних показників хворих на ГМЛ до лікування виявив наступне. У загальному аналізі крові ініціальна кількість лейкоцитів була в межах від 1,4 до 134,0х109/л (М5 варіант), що склало в середньому (27,5±6,35)х109/л. Високий лейкоцитоз, більший за 30,0х109/л, спостерігали у 9 осіб; він рідко зустрічається в пацієнтів на ГМЛ і є, за даними літератури, ознакою несприятливого прогнозу (призводить до витіснення нормальних ланок кровотворення, порушення імунітету, посилення інтоксикації). Лейкопенію, меншу ніж 3,0х109/л, спостерігали в 13 хворих.

Анемію різного ступеня тяжкості визначали в 48 випадках, у 27 із них анемія була тяжкою та вимагала проведення гемотрансфузій. Кількість тромбоцитів у більшості пацієнтів у І гострому періоді була зниженою, у 27 пацієнтів тромбоцити визначали в межах (50,0-100,0) x109/л, у 16 хворих тромбоцитопенія була нижчою за 50,0x109/л, та в 11 пацієнтів спостерігали виражену тромбоцитопенію (5,0x109/л).

Основні дані лабораторного обстеження хворих на ГМЛ у першому гострому періоді на момент первинної діагностики представлені в табл. 5.2.  

alt

Виражені лейкопенія та тромбоцитопенія, що здебільшого розвивалися на фоні та після ХТ (постцитостатична мієлосупресія),спостерігались у 54 хворих. Саме нейтропенія (зниження кількості циркулюючих нейтрофілів) у хворих на ГМЛ, за нашими даними, була одним із найвагоміших факторів, що призводили до виникнення ІЗУ. Ступінь та тривалість нейтропенії суттєво впливали на кількість і тяжкість ІЗУ, тривалість їх перебігу.

Інфекційно-запальні процеси діагностували в дебюті захворювання у 24 пацієнтів. Серед них були: пневмонії (7), тонзиліти (8), виразково-некротичні стоматити (9), гострі бронхіти (8), цистит (1). Більшість хворих мали в анамнезі супутню патологію, серед якої найчастіше відзначалися хронічний гепатит, цукровий діабет, ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, хронічну ниркову недостатність, хронічний пієлонефрит та інші.

І група – хворі на ГМЛ, що під час терапії індукції ремісії отримували "7+3" (n = 33).

ІІ група – хворі на ГМЛ, що в якості терапії індукції ремісії отримували FLAG (n = 30).

Розподіл хворих за статтю та віком представлено в табл. 5.3. 

alt

 

Як видно з таблиці 5.3, групи за віковими та гендерними ознаками хворих практично не відрізнялися.

 

Розподіл хворих за морфологічними варіантами в групах був майжеоднаковим (табл. 5.4).

 

alt

 

Різниця між середніми значеннями показників лабораторних та клінічних даних обох груп була статистично не достовірною(табл. 5.5, 5.6).

 

alt

alt

 

Проведене нами дослідження встановило, що довготривале, важке соматичне захворювання, а також госпіталізація, відрив від звичайного оточення, втрата соціального статусу різко змінюють ритм звичного життя хворих на ГМЛ, часто призводять до руйнації багатьох планів та втрати надії. Необхідність тривалого важкого лікування, інвалідизація, загроза смерті змінюють звичну поведінку, порушують систему цінностей та еталонів, істотно перебудовують особу хворого.

 

У пацієнтів виникає розгубленість, зростає тривожність, смуток, розчарування, а інколи повна втрата віри в можливість вилікування та доцільність лікування. Перед хворим постає нагальна проблема адаптації до нових реалій життя.

 

Оцінка хворими якості свого життя перед початком лікування показала надзвичайно високий рівень порушення ЯЖ: кількість балів за кожною шкалою опитувальника була значно меншою від максимально можливих та від показників групи контролю. У хворих спостерігається загальна втома, біль, загальна слабкість, відзначається зниження емоційного статусу, рівня позитивних емоцій, самооцінки, підвищення рівня пригніченості, фізичних скарг, зростає незадоволеність своїм становищем.

 

У хворих різко знижується життєва активність, значно обмежуються або й повністю втрачаються соціальні зв’язки, спілкування з друзями.

 

Ряд пацієнтів відчувають помірний або інтенсивний біль, що значно обмежує їх активність.

 

Результати показників ЯЖ хворих на ГМЛ перед початком лікування представлено в таблиці 5.7. Як видно із наведених у таблиці даних, у хворих спостерігаються достовірно низькі рівні показників за всіма шкалами функціонування, однак найнижчими виявилися результати ролі фізичних та емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності.

 

Середній показник фізичного функціонування або, іншими словами, фізичної активності демонструє значне його зниження (показує, наскільки фізичний стан хворого обмежує виконання фізичних навантажень – піднімання сходами, самообслуговування,ходьба,перенесення важких речей) у групі становить (32,5 ± 6,2) балів зі 100 можливих, що свідчить про втому пацієнтів, різке зниження життєвої активності.

 

Показник рольового фізичного функціонування (шкала відображує, наскільки фізичні проблеми обмежують життєдіяльність – роботу, виконання повсякденних обов'язків) також був різко знижений у цілому, однак на індивідуальному рівні в середині групи значно відрізнявся. Низькі показники цієї шкали свідчать про те, що повсякденна діяльність значно обмежена станом здоров'я (табл. 5.7).

alt

 

Аналогічних змін зазнали показники соціальної активності (вказують, як змінюється соціальне життя пацієнта під впливом захворювання), загального фізичного стану та психічного здоров’я.

 

Психологічні труднощі, які виникають у гематологічних хворих, пов’язані не тільки із загрозою життя. Госпіталізація, обстеження та необхідність лікування зумовлює виникнення професійних, побутових, сімейних та інших проблем. Їхнє значення визначається суб’єктивно. Той чи інший зміст психологічного конфлікту викликає значне підвищення рівня емоційної напруженості, що виявляється, насамперед, у відчутті небезпеки, неспокою, страху, тривоги, та призводить до фіксації психічного порушення, а інколи і до повної дезорганізації поведінки.

 

Узагальнюючий показник фізичного статусу (фізичного компонента здоров'я) хворих на ГМЛ у порівнянні зі здоровими був знижений у 2,1 раза, а узагальнюючий показник психологічного статусу (психологічного компонента здоров'я) знижений у 2,0 рази.

 

Індивідуальний аналіз стану хворого на ГМЛ до терапії показав, що оцінювання пацієнтом свого загального фізичного стану інколи не збігалося з даними дослідника та даними лікаря. Хоча розбіжності й були незначними (у 5 пацієнтів), однак дослідження продемонструвало важливість участі хворого в характеристиці власного стану задля об’єктивізації даних.

 

У ході проведення першого та другого курсу терапії та після них, перед проведенням третього курсу, із 63 хворих в живих залишилося 48 пацієнтів. Від різних ускладнень та прогресії захворювання померло 15 хворих (23,8 %). Ремісію отримано у 21 хворого (33,3 %).

 

Як свідчать отримані в результаті проведеного аналізу дані, різниці між кількістю ранніх смертельних випадків у групах із різними варіантами індукційної ХТ не спостерігалось (близько 17 % в обох групах). Однак серед пацієнтів, що отримували лікування за схемою FLAG, отримано істотно більше ремісій (60 % проти 33 %) та статистично достовірно менше випадків первинної резистентності, що вказує на більшу ефективність програми FLAG як індукційної терапії у порівнянні зі схемою "7+3" .

alt

 

Оцінювання ЯЖ хворих загальної групи після завершення терапії індукції ремісії та порівняння отриманих даних із даними до лікування продемонструвало позитивний вплив терапії на всі показники функціонування хворих на ГМЛ, що відображено в табл. 5.8.

 

Однак показники значно відрізнялися в середині групи між хворими, що досягли ремісії, та пацієнтами з резистентністю.

 

У період морфологічної ремісії (перед 3 курсом терапії) обстежено 19 хворих на ГМЛ (2 хворих були втрачені для спостереження). Діагноз у всіх хворих відповідав морфологічним критеріям ФАБ-класифікації. Серед усіх пацієнтів, що перебували в ремісії, М1 варіант захворювання визначали у 3 випадках,  М4 – у 9, М5 – у 7 хворих. Морфологічних варіантів М0, М2 та М6 не було.

 

 У період ремісії всі хворі почували себе відносно задовільно. У деяких випадках (у 3 осіб) спостерігали гепатомегалію (до 2 см нижче реберної дуги), яка розцінювалась як реакція на токсичний вплив цитостатиків. Дані гематологічного обстеження хворих у період ремісії ГМЛ представлені в табл. 5.9.

alt

 

Водночас за показникамиЯЖ виявлено дещо інші закономірності.

 

Для початку проведемо порівняння між ЯЖ хворих у дебюті захворювання та тих, що перебувають у ремісії (табл. 5.10).

alt

 

 

У хворих уфазі ремісії бачимо значне достовірне покращення ЯЖ пацієнтів за всіма шкалами функціонування, хоча емоційна та соціальна складова залишаються доволі низькими. Це пов’язано з необхідністю подальшого лікування та періодичного перебування в стаціонарі. Емоційне функціонування хворих у ремісії вказує, що пацієнт самостійно або з допомогою лікаря-гематолога не може впоратися зпроблемами емоційного характеру і потребує допомоги психолога або психотерапевта. Для покращення соціальної складової життя таких пацієнтів було б логічно продовжувати підтримуючу терапію в денних стаціонарах.

alt

У хворих, що досягли ремісії, показники рольового емоційного та соціального функціонування були достовірно вищими, ніж у тих, хто не досяг ремісії (рис. 5.1). Дані показники потребують подальшого вивчення як можливі фактори прогнозу при ГМЛ.

Наглядне уявлення про різницю в ЯЖ хворих до лікування, після індукції ремісії, в ремісії та практично здорових осіб дає наступна діаграма (рис. 5.2).

alt

 

Порівнявши ЯЖ хворих двох груп, що отримували лікування за різними програмами,можна констатувати наступне: пацієнти, яких лікували за схемою "7+3" у порівнянні з хворими, які отримували ХТ FLAG, достовірно нижче оцінювали своє загальне здоров'я, відзначали більш виражене погіршення життєдіяльності та самопочуття. Важкими проблемами для них були рольове та емоційне функціонування, біль, фізичний стан. Виражені відмінності між хворими були й у суб'єктивній оцінці фізичної активності та психічного здоров'я. 

alt

 

 

Слід зазначити, що прояви токсичності ХТ негативно впливають не тільки на фізичний стан пацієнтів, а й різко знижують ЯЖ через емоційний та психологічний компонент. Прояви нудоти, блювання, проносів, ураження слизової оболонки порожнини рота та травного тракту, а також алопеція приводять до різкого погіршення настрою, зростання втоми, тривожності, розчарування, що, безумовно, впливає на ЯЖ хворого. Те, що в оцінці ЯЖ у хворих на різних програмах лікування є певні відмінності, підтвердили і зміни значень шкал опитувальника в цих двох групах (табл. 5.11).

 

Аналіз ЯЖ хворих, що перебували в ремісії не менше 2 років, довів, що ЯЖ пацієнтів за всіма 8 шкалами підвищується, однак рівня здорових не досягає. Серед 12 обстежених у ремісії пацієнтів 8 отримували терапію індукції ремісії за схемою FLAG,4 –за схемою "7+3". У хворих не виявлено істотної різниці між показниками ЯЖ за різними шкалами, однак дворічна виживаність була вищою в пацієнтів, які отримували терапію індукції ремісії за схемою FLAG.

 

ЯЖ пацієнтів, що перебували в ремісії 3,5 років та більше (опитано 7 пацієнтів), практично не відрізнялася від ЯЖ здорових, а інколи навіть була дещо вищою. Нижчими були показники за шкалами психічного здоров'я та фізичного функціонування. Незважаючи на деякі проблеми зі здоровям (найчастіше – болі в суглобах), пацієнти вели активний спосіб життя, працювали, спілкувалися з друзями та сімєю.

 

Отже, підсумовуючі дані, можна стверджувати, що вивчення ЯЖ хворих наГМЛ у дебюті захворювання та в динаміці лікування дозволило отримати більш об’єктивну інформацію про стан здоров’я пацієнтів з урахуванням їхньої власної оцінки. Нами доведено, що ГМЛ як важке соматичне захворювання, а також вимушена тривала госпіталізація значно знижують ЯЖ пацієнтів. У хворих на ГМЛ до лікування визначаються низькі рівні фізичного, рольового фізичного, емоційного, соціального функціонування, життєвої активності тощо. Показник фізичного компонента здоровя хворих на ГМЛ у порівнянні зі здоровими (у балах) знижений у 2,1 раза, а психологічного компонента здоров'я-у 2,0 рази.

 

Хіміотерапевтичне лікуванняхворих на ГМЛ, що досягли ремісії, покращує загальний стан і клініко-лабораторні показники практично до нормальних значень, однак ЯЖ при цьому, поліпшуючись, все ще залишається низькою через емоційну та соціальну складову. Дані факти не мають відображення в медичній документації і залишаються поза увагою лікаря,тому не можуть бути скорегованими.

 

 

 

РОЗДІЛ 6

"МЕТАБОЛІЧНА ІНТОКСИКАЦІЯ"ПРИ ГМЛ

Крім суб'єктивної думки хворого про ЯЖ (дані опитувальника), в процесі лікування ГМЛ необхідні критерії, що дозволяли б об'єктивно оцінити стан здоров'я, правильність обраної схеми терапії та її ефективність. Відомо, що розвиток клінічних проявів захворювань залежить від адаптаційних можливостей різних біохімічних систем організму. Зрив компенсаторних біохімічних процесів призводить до розвитку так званої "метаболічної інтоксикації".

Патогенетична концепція "метаболічної інтоксикації" була розроблена Л. Л. Громашевською [15]. Вона вперше запропонувала розглядати інтоксикаційний синдром, що супроводжує різні патологічні стани, як патогенетичний факторрозвитку поліорганної патології, який розвивається при різних нозологічних захворюваннях у зв'язку з порушенням обміну речовин і накопиченням в організмі нормальнихметаболітів, проміжних та кінцевих продуктів їх обміну, а також появою патологічних метаболітів (ПОЛ, МСМ та ін.).

6.1. Інформативність показників перекисного окислення ліпідів дляоцінки об'єктивного статусухворих на ГМЛ

У генезі патологічних змін важливу роль відіграє збільшення продукції активних форм кисню через порушення механізмів регуляції кисневого гомеостазу й активації процесів вільнорадикального окислення,зокрема перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) [11, 38, 42, 405]. Як показали численні експериментальні та клінічні дослідження, баланс ПОЛ і його фізіологічного регулятора –антиоксидантної системи захисту (АОЗ) значною мірою визначає адаптаційні можливості організму, стан фізіологічних систем неспецифічної резистентності, від яких залежить і розвиток хвороби, і результат лікування [406, 380, 397].

На наш погляд, при оцінці об'єктивного стану хворих на ГМЛдля подальшої стратифікації лікування доцільно використовувати показникиактивності процесів ПОЛ.

Із цією метою ми обстежили 59 хворих на ГМЛ у першому гострому періоді у віці від 25 до 74 років. Досліджували еритроцити та плазму крові. Контрольну групу (К)склали 20 практично здорових осіб.

Біохімічні дослідження проводили до початку курсівіндукційної ХТ   (І група), після ХТ (ІІ група)за схемами FLAG (ІІа) і "7+3" (ІІb)до виходу в ремісію, в стадії ремісії (відповідно ІІІа та ІІІb підгрупи). Зразки крові для досліджень брали з ліктьової вени натще вранці з 8 до 10 години. Стан прооксидантної ланки окисного гомеостазу оцінювали за показниками перекисного окислення ліпідів у еритроцитах і плазмі крові за модифікованим спектрофотометричним методомІ.А. Волчегорського, який дозволяє здійснювати диференційоване визначення переокислення ацилів у структурі фосфоліпідів, екстрагованих до ізопропанольної фази, і неетерифікованих інтермедіатів пероксидації жирних кислот нейтральних ліпідів, екстрагованих до гептанової фази. Оптичну щільність кожної фази вимірювали на спектрофотометрі Heliosa (Англія) проти відповідного контролю (гептанова та ізопропанольна фаза води) при довжині хвилі (l) = 220 нм, що віддзеркалює концентрацію ізольованих подвійних зв’язків (ІПЗ) в екстрагованих ненасичених жирних кислотах, які є субстратами ПОЛ.При l = 232 нм вимірювали вміст дієнових кон’югатів (ДК); приl = 268 нм –триєнових (ТК), при l = 278 нм – оксодієнових(ОДК), при l = 400 нм – кінцевих продуктів ПОЛ типу шифових основ (ШО).Розраховували індекси окислення первинних молекулярних продуктів ПОЛ як співвідношення ДК до ІПЗ, вторинних – ОДК до ІПЗ,кінцевих– ШО до ІПЗ та коефіцієнти розподілу

як співвідношення вмісту продуктів ПОЛ (ДК, ТК, ОДК, ШО)веритроцитах та в плазмі крові–КДК, КТК,Кодк, КШО при пероксидації нейтральних ліпідів та фосфоліпідів.

Результати проведених досліджень представлені в табл. 6.1.1. 

 

alt

 

 alt

 

Установлено, що вже в дебюті захворювання у хворих на ГМЛ суттєвo активувались процеси ПОЛ. Порівняно з даними здорових осіб (група К), в еритроцитах пацієнтів І групи при перекисному окисленні нейтральних ліпідів вірогідно зростав у 17,0 разів вміст ІПЗ, у 18,3 раза – ДК, у 7,4 раза –ТК і ОДК, у 1,6 раза – ШО. При перекисному окисленні фосфоліпідів дані показники достовірно збільшувалися відповідно – у 2,0, 3,2, 2,3, 2,5 і 1,6 раза. У плазмі крові при пероксидації нейтральних ліпідів концентрація ІПЗ, ДК, ТК, ОДК вірогідно зростала відповідно у 2,7, 3,2, 5,7 і 9,2раза та у 1,3, 1,6, 1,3, 1,2 і 1,6 раза відповідно ІПЗ, ДК, ТК, ОДК, ШО – при пероксидації фосфоліпідів. Отже, результати дослідження свідчать, що у хворих на ГМЛ у дебюті захворювання в еритроцитах відбулось більш значне накопичення первинних, вторинних і кінцевих молекулярних продуктів ПОЛ порівняно з плазмою, особливо при перекисному окисленні нейтральних ліпідів.

ПОЛ є механізмом оновлення мембран [33]. При активації процесів пероксидації накопичення цитотоксичних продуктів ПОЛ, зміни в співвідношенні продуктів пероксидації нейтральних ліпідів і фосфоліпідів призводять до появи гідрофільних продуктів окислення ліпідів, які порушують безперервність ліпідного бішару мембран у гідрофобних ділянках. Також важливе значення має дія активних продуктів ПОЛ на мембранні білки, їхню структуру та функції. Зміна ліпід-ліпідних та білок-ліпідних взаємин зумовлює зниження спроможності мембран еритроцитів до деформації, збільшення проникливості мембран і посилення гемолізу. Доказом цього було вірогідне збільшення в плазмі крові хворих на ГМЛв дебюті захворювання концентрації вільного гемоглобіну (Hbвільний) до 0,243±0,085 г/л при 0,031±0,009 г/л у здорових осіб (група К). Вихід гемоглобіну з еритроцитів сприяв, у свою чергу, посиленню процесів пероксидації, тому що гемоглобін у вільному стані має прооксидантні властивості. Про активацію процесів ПОЛ у дебюті ГМЛ свідчило підвищене шифоутворення (один із засобів утилізації ліпоперекисів), і суттєве зростання ступеня окислення кінцевих продуктів

пероксидації нейтральних ліпідів та фосфоліпідів (співвідношення ДК до ШО) в еритроцитах і плазмі крові відповідно в 9,2,3,3, 5,4 та 1,4 раза порівняно з контролем (табл. 6.1.2). 

alt

Результати дослідження вказували на зрив компенсаторно-пристосувальних механізмів на клітинно-молекулярному рівні та опосередковано на зниження активностіАОЗ. Розбалансування в системі АОЗ-ПОЛ у хворих на ГМЛ підтверджувалось суттєвим зниженням показників перекисної резистентності еритроцитів (ПРЕ) – до (41,8±3,4) % при(11,5±0,9) %у здорових осіб, активностікаталази(АК)до       (0,365±0,015)мкат/л проти норми (0,542±0,013) мкат/л та,за даними літературних джерел,супероксиддисмутази, глутатіонпероксидази, зміною вмісту тіолових сполук, α-токоферолу, вітаміну А і трансферину, які мають антиоксидантну активність,холестерину, якому відводять ключову роль у системі захисту організму від вільнорадикального окислення, альбуміну – головного антиоксидантного білка плазми, порушення утилізації заліза, що може бути зумовлено токсичним впливом пухлинина печінку й шлунково-кишковий тракт.

Кровотворна тканина має ряд метаболічних особливостей. Активність ферментів антирадикального захисту в кістковому мозку нижче ніж у паренхіматозних органах. У клітинах здорового організму стаціонарний рівень ПОЛ є життєво важливою ланкою в регуляції проникності і транспорту речовин через біомембрани, у синтезі простагландинів і лейкотрієнів, метаболізмі стероїдних гормонів і катехоламінів, в диференціюванні і діленні клітин, у транспорті електронів у ланцюзі дихальних ферментів та інших клітинних механізмах [11]. Можна припустити, що накопичення токсичних продуктів ПОЛ у результаті активації вільнорадикальних процесів при ГМЛ призводить до порушення кровотворення в КМ унаслідок участі продуктів ПОЛ у регулюванні процесів проліферації та диференціації гемопоетичних клітин як безпосередньо, так і через системуімунітетута, можливо, цитокінів. Цілком можливо, що виявлені хромосомні аномалії, які відображають особливості цитогенетичних змін при ГМЛ, можуть виникати під впливом генотоксичних продуктів ПОЛ, здатних до ушкодження хромосом.

Проведений кореляційний аналіз виявив взаємозв’язокпоказників ПОЛ із певними прогностичними чинниками ГМЛ. Установлено, щокількість бластів у КМ позитивно корелює з рівнем в еритроцитах ІПЗ (r = 0,361; p< 0,05), ДК (r = 0,335; p< 0,05), з ДК/ІПЗ (r = 0,358; p< 0,05), зі ступенем окислення вторинних (ДК/ОДК) - (r = 0,363; p< 0,05) та кінцевих (ДК/ШО) продуктів пероксидації нейтральних ліпідів (r = 0,427; p< 0,01). Вмістβ2-МКГ має кореляційні зв'язки з ТК (r = - 0,332; p< 0,05), ОДК (r = - 0,343; p< 0,05), ДК/ІПЗ (r = - 0,336; p< 0,05), ОДК/ІПЗ (r = - 0,369; p< 0,05),ДК/ТК і ДК/ОДК відповідно (r = 0,344; r = 0,341; p< 0,05) при перекисному окисленні нейтральних ліпідів та ДК/ІПЗ (r = - 0,343; p< 0,05), ОДК/ІПЗ (r = - 0,403; p< 0,05),ДК/ТК (r = 0,334; p< 0,05) і ДК/ОДК (r = 0,508; p< 0,001) – фосфоліпідів.У плазмі крові виявлено кореляцію між кількістю бластів у КМ і показниками пероксидації нейтральних ліпідів: ІПЗ (r = 0,551; p< 0,001), ДК (r = 0,350; p< 0,05), ДК/ІПЗ(r = - 0,484; p< 0,01), ШО/ІПЗ(r = - 0,579; p< 0,001), ДК/ОДК - (r = - 0,368; p< 0,05), ТК/ОДК (r = 0,430;p< 0,05), ДК/ШО (r = 0,392; p< 0,05).

Високий позитивний кореляційний зв'язок установлено з ДК/ОДК (r = 0,542; p< 0,001) і ТК/ОДК (r = 0,541; p<0,001).Кількість лейкоцитів негативно корелює з такими показниками пероксидації фосфоліпідів у еритроцитах: ОДК/ІПЗ (r = - 0,337; p< 0,05) та КОДК(r = - 0,381; p< 0,05). Підвищення концентрації продуктів ПОЛ позитивно корелюєз активністю тимідинкінази:ІПЗ (r = 0,548; p< 0,001), ДК (r = 0,609; p< 0,001), ТК( r = 0,791; p< 0,001), ОДК(r = 0,573; p< 0,001).

alt

 

Визначено кореляційні зв'язки показників ПОЛ із наявністю експресії клітинами ПКСD117+, СD34+,Pgp-170+, коекспресії CD117+/Pgp-170+ таCD34+ / Pgp-170+(табл. 6.1.3 і 6.1.4).

 

alt

 

Виявлено кореляційні зв'язки показників ПОЛ з основними цитокінами (табл. 6.1.5 і 6.1.6).

alt

 

alt

 

Проведення курсів індукційної ХТ за схемою "7+3" достовірно зменшувало в еритроцитах вміст ТК, ОДК і ШО відповідно у 1,5, 1,2 та 1,3 раза – при перекисному окисленні ліпідівтаще більше ОДК і ШО – при пероксидації фосфоліпідів. Застосування ХТ за схемою FLAG призводило до більш суттєвого зниження концентрацій в еритроцитах цих молекулярних продуктів, а також ДК – при пероксидації нейтральних ліпідів відповідно у 1,8, 1,4, 1,5 і 1,5 раза. При перекисному окисленні фосфоліпідів були вірогідно знижені від 1,1 до 1,3 раза показникиДК, ТК, ОДК та ШО. Встановлено міжгрупову (ІІ – ІІІ) та міжпідгрупову (а – b)різницю показників. Таку тенденцію змін активності процесів ПОЛ під впливом лікування спостерігали й у плазмі крові. Вихід хворих на ГМЛ в клініко-гематологічну ремісію супроводжувався подальшим зниженням в еритроцитах і в плазмі крові концентрації продуктів пероксидації як нейтральних ліпідів, так і фосфоліпідів. Але більшість із показників навіть у стадії ремісії не досягали межі фізіологічної норми, за винятком показників ШО в еритроцитах та ТК у плазмі крові.

Крім того, проведений кореляційний аналіз виявив низку взаємозв’язків точок кривої сечовинного гемолізу з показниками функціонального стану печінки, нирок, АОЗ та ПОЛ із деякимикритеріями прогнозу та ефективності лікування. На показники ПЕМ вірогідно впливають концентрація загального білка, глобулінів та його фракцій,b-ліпопротеїдів,співвідношення альбумінів і глобулінів (А/Г), (А/a1+a2), активності АлАТ, АсАТ та ГГТ. Встановлено кореляційні зв’язки між зміною 2-5 точок кривої сечовинного гемолізу та підвищенням рівня сульфгемоглобіну (r = 0,526; p < 0,001), карбоксигемоглобіну (r = - 0,342;p < 0,001) та метгемоглобіну (r = 0,331; p < 0,05). Виявлено високу кореляцію між показниками ПЕМ, каталази та продуктів ПОЛ у венозній крові та еритроцитах (p < 0,001).

Отже, нами встановлено, що вже в дебюті захворювання у хворих на ГМЛ на фоні вірогідного зниження активності каталази на 32,6 %, перекисної резистентності еритроцитів – у 3,6 раза відбувалося суттєве підвищення вмісту продуктів пероксидації нейтральних ліпідів у еритроцитах – від 1,6 до 18,3 разів, в плазмі крові – від 2,7 до 9,2 раза в залежності від показника ПОЛ. При перекисному окисленні фосфоліпідів концентрація продуктів зросталав еритроцитах від 1,6 до 3,2 раза, у плазмі крові – від 1,2 до 1,6 раза.Проведення індукційної ХТ за схемами "7+3" і FLAG достовірно знижувало концентрацію молекулярних продуктів ПОЛ, але більшість показниківне досягала межі фізіологічної норми навіть у хворих на ГМЛ у стадії ремісії, за винятком показника ШО – в еритроцитахта ТК – у плазмі крові при пероксидації фосфоліпідів.Проведений кореляційний аналіз показав, що в дебюті захворювання показники ПОЛ мають більш або менш тісні взаємозв'язки з низкою прогностичних чинників, основних цитокінів та показників експресії СD117+, СD34+, Pgp-170+, CD117+/Pgp-170+ та CD34+/Pgp-170+. Отримані результати дослідження та дані кореляційного аналізу свідчать про інформативність показників ПОЛ і правомірність їх використання в перспективі для об'єктивної оцінки якості життя та ефективностілікування хворих на ГМЛ.

Результати наших досліджень демонструють підвищення вмісту подвійних зв’язків, зниження активності супероксиддисмутази, глутатіонпероксидази, вмісту фосфоліпідів, тіолових сполук, ретинолу та α-токоферолу, що є характерним для порушення рівноваги системи АОЗ-ПОЛ у хворих на ГМЛ. Високий коефіцієнт ДК/ШО (при ГМЛ зростає від 1,6 до 3,4 раза) свідчить про зрив компенсаторно-пристосувальних механізмів на клітинно-молекулярному рівні  йдозволяє посередньо судити про зниження

активності АОЗ в організмі хворого. Розбалансування антиоксидантної системи захисту викликає активацію процесів пероксидації як нейтральних ліпідів, так і фосфоліпідів, особливо в еритроцитах, що призводить до суттєвих змін у структурно-функціональній організації їх мембран.

6.2. Оцінювання"метаболічної інтоксикації" у хворихна ГМЛ за молекулами середньої маси

Взявши до уваги, що одним із головних механізмів, який лежить в основі синдрому ендогенної інтоксикації при ГМЛ, є пошкодження клітин на молекулярномурівні, ми вважаємо за доцільне визначати молекули середньої маси (МСМ), як одного з вагомих маркерів зазначеного процесу. Нами вивченолабораторні прояви "метаболічної інтоксикації"і за МСМ, і за біохімічними показниками функціонального стану печінки та нирок у хворих на ГМЛ у першому гострому періоді та у віддалений період при застосуванні для індукції ремісії режимів "7+3" та FLAG.

Об’єктом досліджень була сироватка крові хворих на ГМЛ. Обстежено 36 хворих у першому гострому періоді у віці від 25 до 74 років. Контрольну групу (К)склали 20 практично здорових осіб. Усім хворим проводили повне клініко-гематологічне обстеження до початку курсівіндукційноїхіміотерапії (ХТ) (І група), після ХТ (ІІ група) за схемами FLAG (ІІа) і "7+3" (ІІб)до виходу в ремісію, в стадії ремісії (відповідно ІІІа та ІІІб підгрупи). При виконанні даного фрагментароботи використовували біохімічні методи дослідження.Зразки крові для досліджень брали з ліктьової вени натще вранці з 8 до 10 години.

Як було встановлено раніше, у хворих на ГМЛ унаслідокпорушення механізмів регуляції окислювального гомеостазу в еритроцитах і плазмі крові на фоні значного зниження активності АОЗ відбувається суттєве підвищення вмісту продуктів ПОЛ,що призводить до суттєвих змін у структурно-функціональній організації клітинних мембран.Крім цього,у пацієнтів відмічено порушення синтезу альбумінів, глобулінів, загального холестерину таβ-ліпопротеїдів, різке зниження вмісту вітаміну А. Виявлено зміни функціонального стану гемоглобіну, збільшення концентрації його неактивних форм (дериватів), вільного гемоглобіну. Все це, у свою чергу, зумовлює клінічні прояви метаболічних порушень. МСМ є головним маркером наявності ендогенної та одним із основних маркерів"метаболічної інтоксикації". Тому, на наш погляд, він міг бути використаний для об'єктивної оцінки статусу хворих на ГМЛ (табл. 6.2.1, 6.2.2).

alt

Результати проведених досліджень показали, що за показниками МСМ до початкуіндукційноїХТ у крові хворих на ГМЛ відбуваєтьсянакопиченняолігопептидів з пептидним зв’язком (l = 238 нм) в 5,4 раза (р < 0,001) порівняно з контрольною групою, а також у 2 рази (р < 0,001) збільшується концентрація біологічно активних олігопептидів при l= 254 нм (табл. 3.11.2.1). Рівень нуклеотидів Д260 (похідних пуринових та піримідинових основ, мінімум поглинання світла якими відбувається при l = 238 нм, максимум – l=260 нм) мав тенденцію до збільшення (р > 0,05). Вимірювання абсорбції світла при 280 нм, характерне лише для ароматичних хроматофорів тирозину та триптофану (Д280), показало підвищення їх вмісту в 1,7 раза(р < 0,001).

Після курсів ХТ за схемоюFLAGконцентрація фракції Д238 достовірнозменшується, в той час як за схемою "7+3" зростає відповідно до групи К – у 5,6 раза (р < 0,001) та в 1,3 раза (р < 0,05) – до групи хворих ІІ b, які отримували лікування за схемою "7+3". У стадії ремісії спостерігається подальше зниження показників (табл. 3.10.2.1),а різниця показниківміж а – b підгрупами– в 1,4 раза (р < 0,001). Вміст фракції Д254 змінюється подібно вищеописаній, за винятком показника хворих групи ІІb, який також знижується (у 2,3 рази, р < 0,001), на відміну від Д238. Концентраціяфракції Д260після ХТ за схемою FLAG в обох підгрупах (ІІа та ІІІа) також нижче(р < 0,001) ніж у осіб, котрі лікувалися за схемою "7+3"(ІІб та ІІІб).У хворих на ГМЛ, що отримували ХТ за схемоюFLAG залишається збільшеним (в 1,7 раза, р < 0,001) рівень ароматичних хроматофорів тирозину та триптофану (Д280), в той час як у другій підгрупі (ІІб) він зменшений у 1,3 раза (р < 0,001). У хворих в стадії ремісії вміст Д280 нормалізується. У випадку застосування ХТ за схемою "7+3" в стадії ремісії цей показник знижується в 1,4 раза (р < 0,05) порівняно з групою до ХТ, але є вищим в 1,3 раза порівняно з групою К (р < 0,05).

Про вірогідне поглибленняендогенної інтоксикації в організмі хворих на ГМЛ у першому гострому періодісвідчило також збільшення в 1,6 раза (р <0,01), порівняно до осібгрупи К, коефіцієнту розподілу – К280/254 (табл. 6.2.2).

alt

Незмінність коефіцієнта розподілу К280/254 зумовлена накопиченням біологічно активних речовин, що стимулюють активацію захисно-компенсаторних механізмів, і свідчить про збереження функціональної здатності, перш за все, нирок, тому що 95 % МСМ видаляється з організму шляхом гломерулярної фільтрації. Встановлено підвищення в 3 рази (р < 0,001) коефіцієнтів ароматичності – К238/280 та пептидно/нуклеотидного – К 238/260. Збільшення показників ЕІ свідчить про зростання у хворих на ГМЛ у гострому періоді метаболічної інтоксикації. Доведено, що після ХТ коефіцієнти не нормалізуються, залишаються збільшеними навіть у стадії ремісії. Слід відзначити, що при застосуванні ХТ за схемою FLAG у першому гострому періоді знижується (р < 0,001), порівняно зі схемою "7+3", на 21,1 % пептидно/нуклеотидний коефіцієнтта на 67,7 % – коефіцієнт ароматичності. У стадії ремісії зменшення цих показників відповідно застосованим схемам складає 15,1 % та 34,7 %. Коефіцієнт розподілу, навпаки, є нижчим при застосуванні схеми "7+3" – на 31,6 % та 13,8 % відповідно стадіям захворювання. У таблицях із 6.2.3 до 6.2.5 представлені дані функціонального стану печінки та нирок у хворих на ГМЛ при застосуванні двох різних схем індукційної ХТ. Водночас установлено, що у хворих на ГМЛ у першому гострому періоді, індукційну ХТ яким проводили за схемою "3+7", показники тимолової проби порівняно з особами в групі К збільшені (в 1,8 раза, р < 0,01), але також знаходяться в межах фізіологічної норми. У стадії ремісії рівень тимолової проби збільшений у 2,6 раза (р < 0,001) і є вищим за фізіологічну межу (табл. 6.2.3).

Активність АлАТ у хворих на ГМЛ у першому гострому періоді знижується післяіндукційної ХТ відповідно до застосованих схем в 1,6 та 1,5 раза, але не нормалізується. У стадії ремісії при використанні схеми FLAG спостерігається нормалізація активності АлАТ, у той час як після ХТ за схемою "3+7" при зниженні у 2,3 раза залишається вище верхньої межі фізіологічної норми (табл. 6.2.4).

alt

alt

alt

Проведений кореляційний аналіз виявив зв'язки показників МСМ у хворих на ГМЛ у першому гострому періоді до початку лікування з основними прогностичними чинниками. Наприклад, між показниками Д280  та бластів ПК (r = 0,746; p < 0,001) і КМ  (r = 0,776; p < 0,001); Д280  та  ШОЕ (r = 0,400; p < 0,05);Д260  і бластів КМ (r = 0,592; p < 0,05).

Встановлено кореляцію показників Д238 з кількістю тромбоцитів (r = 0,309; p < 0,05); Д254 з ШОЕ (r = 0,503; p < 0,05); К 280/254 з активністю тимідинкінази (r = 0,792; p < 0,001). Показано кореляційні зв'язки показників МСМ та функціонального стану печінки, нирок. Так, Д238 корелює з прямим білірубіном(r = 0,697; p < 0,01); АлАТ (r = 0,754; p < 0,001); ЛФ (r = 0,644; p < 0,01); ГГТ(r = 0,599; p < 0,05); сечовиною (r = 0,752; p < 0,001). Виявлено кореляцію  показників Д254  і загального білку (r = 0,591; p < 0,05); прямого білірубіну(r = 0,709; p < 0,01); АлАТ (r = 0,822; p < 0,001); АсАТ (r = 0,857;    p < 0,001); ЛФ (r = 0,696; p < 0,01); ГГТ (r = 0,665; p < 0,01); сечовини (r = 0,686; p < 0,01); креатиніну (r = 0,588; p < 0,05). Встановлено, що концентрація  Д280 корелює з вмістом α2- глобулінів (r = - 0,574; p < 0,05);        β-глобулінів (r = - 0,565; p < 0,05); сечовини (r = 0,762; p < 0,001); креатиніну (r = 0,643; p < 0,01). Відмічено кореляційні взаємовідносини показників К 280/254 і тимолової проби (r = 0,616; p < 0,05);  альбумінів (r = 0,587; p < 0,05);  К 238/260 та α1- глобулінів (r = - 0,556; p < 0,05),  α2- глобулінів(r = - 0,629; p < 0,05);  К 238/280 і тимолової проби (r = - 0,604; p < 0,05). Встановлено, що залежно від схеми індукційної ХТ і стадії хвороби кореляційні зв'язки є різними. Як приклад, наводимо у табл. 6.2.6, 6.2.7, 6.2.8 результати кореляційного аналізу взаємовідношень показників МСМ і функціонального стану печінки та нирок у хворих на різних стадіях ГМЛ після індукційної  ХТ за схемами FLAG та "3+7". 

alt

alt

alt

Таким чином, результати досліджень показників МСМ, функціонального стану печінки і нирок показали наявність у хворих на ГМЛ у першому гострому періоді вираженої "метаболічної інтоксикації". Проведення індукції ремісії за схемами FLAG та "3+7" достовірно знижує ступінь її виразності, але більшість показників не досягають межі фізіологічної норми навіть у хворих, що досягли ремісії.

Проведений кореляційний аналіз отриманих даних свідчить, що в першому гострому періоді до початку ХТ показники МСМ мають тісні взаємовідношення з низкою прогностичних чинників та основними біохімічними маркерами функціонального стану печінки і нирок і можуть бути додатковим критерієм об'єктивної оцінки ефективності обраної схеми лікування хворих на ГМЛ та якості їхнього життя.

6.3. Структурно-функціональна дестабілізація клітинних мембран у патогенезі "метаболічної інтоксикації" при ГМЛ

Відомо, що розвиток клінічних проявів захворювань залежить від адаптаційних можливостей різних біохімічних систем організму. Провідна концепція сучасної патології ґрунтується на визнанні важливої ролі в патогенезі запальних, дистрофічних і дегенеративних процесів структурно-функціональної дестабілізації клітинних мембран. Посереднім індикатором стану всього мембранного апарату може бути  проникність еритроцитарних мембран (ПЕМ).

       Результати дослідження ПЕМ у хворих на ГМЛ представлені в табл. 6.3.1. У хворих на вперше виявлену ГМЛ у І гострому періоді згідно класифікації Колмакова В.Н. і Радченко В.Г. [22]  за середньостатистичними даними встановлено IIБ тип ПЕМ – тотальне підвищення показників кривої сечовинного гемолізу. Але,  у 44,26 %  обстежених – IIА/1В – виявлено тип ПЕМ (комбінована зміна кривої: збільшення проникливості в нижній та зниження в верхній частині), у 1,64 % хворих – ІІ тип (помірне зниження всіх точок кривої). Після ХТ спостерігається зниження рівня кривої, але нормалізації 4  показників із 5 була досягнута лише у хворих у стадії ремісії. У період рецидиву знов спостерігається вірогідне підвищення рівня кривої сечовинного гемолізу. 

alt

 

За сучасним уявленням, дестабілізація клітинних мембран, перш за все, зумовлена пошкодженням їхньої ліпідної структури, пусковим фактором якого є активація процесів ПОЛ. Факторами, що регулюють рівень окислення ліпідів мембран, є склад жирних кислот (ступінь їхньої ненасиченості – кількість подвійних зв’язків) та активність системи антиоксидантного захисту. За нашими даними, у хворих на ГМЛ порівняно з контрольною групою практично здорових людей значно змінені показники перекисної резистентності еритроцитів (ПРЕ) та активності каталази (табл. 6.3.2). 

alt

 

У сироватці крові виявлено порушення синтезу альбумінів та глобулінів, які теж є антиоксидантами. У деяких хворих на ГМЛ рівень альбумінів знижується до 17 г/л при нижній межі норми – 35 г/л. Значно змінюється і концентрація глобулінів. У хворих на ГМЛ суттєво змінюється рівень загального холестерину - від 2,28 до 8,95 ммоль/л при нормі 3,0-6,26 ммоль/л  та  β-ліпопротеїдів: від 2,39 до 8,0 г/л при 3,5-6,0 г/л у контролі. У  теперішній час холестерину відводять ключову роль у системі захисту організму від вільнорадикального окислення. Гіперхолестеринемія є компенсаторно-пристосувальною реакцією, спрямованою на стримування ПОЛ, тому що при цьому полегшується включення холестерину до мембран, що сприяє їхній стабілізації. Гіпохолестеринемія свідчить про зрив цього механізму і є негативним фактором нарівні з низькими показниками  β-ліпопротеїдів, які виконують транспортну функцію.

Проведений кореляційний аналіз виявив низку взаємозв’язків точок кривої сечовинного гемолізу з показниками функціонального стану печінки, нирок, АОС та ПОЛ із деякими  критеріями прогнозу та ефективності лікування ( табл. 6.3.3 – 6.3.5). Установлений кореляційний зв’язок між показниками 1,4 точок кривої сечовинного гемолізу та СЖ: (r = 0,350; p < 0,01; r = - 0,502; p < 0,001 відповідно);  2,5 точок і ЗЗЗС: (r = 0,356; p < 0,01;  r = 0,330; p < 0,01 відповідно); 2 точки кривої та активністю тимідинкінази: (r = 0,253; p < 0,05;);  1,2,4 точок і білірубіну: (r = 0,523; r = 0,470; p < 0,001 та r = 0,313 p < 0,01); 5 точки та альбуміну (r =  - 0,409;     p < 0,01). На показники ПЕМ вірогідно впливають концентрація загального білка, глобулінів та його фракцій,b-ліпопротеїдів, співвідношення альбумінів і глобулінів (А/Г), (А/a1+a2), активності АлАТ, АсАТ та ГГТ. Установлено кореляційні зв’язки між зміною 2-5 точок кривої сечовинного гемолізу  та підвищенням рівня сульфгемоглобіну (r = 0,526; p < 0,001), карбоксигемоглобіну (r = - 0,342; p < 0,001) та метгемоглобіну (r = 0,331; p < 0,05). Виявлено високу кореляцію  між показниками ПЕМ, каталази та продуктів ПОЛ у венозній крові та еритроцитах (p < 0,001).

alt

alt

alt

Таким чином, результати проведеного біохімічного обстеження  хворих на ГМЛ свідчать про метаболічні порушення на клітинно-молекулярному рівні, зрив компенсаторно-пристосувальних механізмів та розвиток порушень, які лежать в основі"метаболічної інтоксикаціїї". Розбалансування системи АОЗ викликає активацію процесів пероксидації як нейтральних ліпідів, так і фосфоліпідів, особливо в еритроцитах, що призводить до суттєвих змін уструктурно-функціональній організації їхніх мембран та, у свою чергу, зу­мовлює клінічні прояви метаболічних порушень. Проведений кореляційний аналіз отриманих даних підтвердив правомірність використання показників "метаболічної інтоксикації" в крові хворих на ГМЛ як додаткових маркерів оцінки перебігу хвороби, ефективності лікування та об’єктивізації стану хворого.

РОЗДІЛ 7

ЗНАЧЕННЯ МІКРОБІОЛОГІЧНОГО МОНІТОРИНГУ

В ДІАГНОСТИЦІ ТА ПРОГНОЗУВАННІ

ІНФЕКЦІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬУ ХВОРИХ НА ГМЛ

ГМЛ завжди дебютує на фоні дефекту імунітету внаслідок пригнічення нормального кровотворення пухлинним процесом. Специфічне лікування поглиблює цей дефіцит. Мієлосупресія, наслідком якої є периферична панцитопенія, головне ускладнення ХТ. Окрім кількісних порушень, у хворих на гемобластози спостерігаються порушення функції нейтрофілів: міграції, хемотаксису, фагоцитозу. Кортикостероїди, особливо в поєднанні з цитостатиками, теж негативно впливають на стан імунітету хворого. На цьому фоні у хворих на ГМЛ більше ніж у 50 %  випадків спостерігаються тяжкі інфекційно-запальні ускладнення, які часто призводять до смерті пацієнтів.

Організм людини може перешкоджати інвазії екзогенних мікроорганізмів, якщо їх кількість нижче мінімального порогу, необхідного для утворення колоній. Але в організмі хворого на ГМЛ, особливо в стані нейтропенії, порушені всі відомі захисні бар'єри. Небезпеку становлять повторні й більш тривалі контакти з патогеном, зокрема при ушкодженні шкіри, слизових оболонок, катетеризації. Порушення цілісності шкірних та слизових бар'єрів, дефекти у фагоцитарному захисті призводять до колонізації мікроорганізмів.

Глибина і тривалість нейтропенії завжди корелюють із важкістю інфекції. Період напівжиття циркулюючих гранулоцитів складає 6-7 годин, вони дуже чутливі до циторедуктивної терапії. Відомо, що після завершення індукційного курсу нейтропенія при ГМЛ може тривати більше місяця.

Ендогенна флора – це ретельно збалансований симбіоз для кожного індивідуума. Однак, незважаючи на це, 80% інфекцій у хворих на ГМЛ

викликаються саме ендогенною флорою, половину якої отримано підчас госпіталізації. Етіологічним фактором інфекційно-запальних ускладнень (ІЗУ) у пацієнтів із послабленням захисних механізмів організму стають представники нормальної та умовно-патогенної мікрофлори шкіри, слизових оболонок носової порожнини та зіву, шлунково-кишкового тракту, а також представники екзогенної мікрофлори.

Мікробіологічні дослідження матеріалу біотопів хворих свідчать про поліетіологічність інфекційно-запальних процесів. Незважаючи на широке коло антибіотиків для емпіричної або специфічної терапії хворих на гемобластози, проблема боротьби з інфекційно-запальними ускладненнями в цих пацієнтів остаточно не вирішена. Враховуючи імунодепресивний стан хворих на гострі лейкемії, перспективним є розробка комплексу мікробіологічних, імунологічних та клінічних критеріїв  прогнозування щодо виникнення і розвитку інфекційно-запальних ускладнень з метою призначення профілактичного та супровідного етіотропного лікування.

Слід відзначити, що хворим на ГМЛ антибактеріальні препарати зазвичай призначають емпірично. Однак така терапія часто не є ефективною, потребує періодичної зміни препаратів різних класифікаційних груп, що призводить до недоцільного лікування, зростання його вартості, спричиняє додаткову токсичну дію на послаблений організм, провокує появу резистентних форм мікроорганізмів, що в цілому погіршує стан хворих з інфекційно-запальними ускладненнями та подовжує термін лікування. Окрім того, поява інфекційно-запальних ускладнень потребує призупинення курсу протокольної цитостатичної терапії, що фактично сприяє накопиченню маси пухлинного клону та, як наслідок, прогресуванню основного захворювання.

7.1. Клінічні фактори ризику виникнення ІЗУ у хворих на ГМЛ

Метою нашої роботи в цьому напрямку дослідження було встановити лабораторно-клінічні предиктори розвитку ІЗУ у хворих на ГМЛ, що можуть перешкоджати проведенню протокольної ХТ у повному обсязі.

До обстеження у цьому напрямі було залучено 45 хворих на ГМЛ. Аналізуючи демографічні (вік, стать), клініко-лабораторні (морфологічний варіант захворювання, загальний аналіз крові) і клінічні показники (наявність лімфаденопатії, гепатоспленомегалії, екстрамедулярних уражень, геморагічного синдрому, відповідь на індукційну терапію), особливу увагу звертали на ризики виникнення ІЗУ, а також на їх наявність. При виборі програми ХТ враховували варіант захворювання, період перебігу та фактори ризику. Для індукції ремісії застосовували стандартну схему ХТ "7+3".

Клінічні показники оцінювали, як вже зазначалось, у 45 хворих на ГМЛ, серед яких у першому гострому періоді перебувало 37 пацієнтів, у ремісії - 8, пізній рецидив було констатовано в 2 осіб, ранній – в однієї. За морфологічними варіантами відповідно до ФАБ-класифікації переважали варіанти М4 (17 хворих) та М5 (14 хворих).

Інфекційно-запальні процеси діагностували на підставі клінічних проявів, даних об¢єктивних, інструментальних, лабораторних та рентгенологічних досліджень. Серед ІЗУ були виявлені: пневмонія (7 випадків, у двох із них з ексудативним плевритом), гострий та хронічний тонзиліт (3), фарингіт (5), виразково-некротичні стоматити (5), гострий бронхіт (4), отит (1), периапендикулярний абсцес (1), нейтропенічна лихоманка (без виявлення місця локалізації інфекційного процесу – 2 випадки). Більшість хворих мали в анамнезі супутню патологію, серед якої найчастіше зустрічали хронічний гепатит, цукровий діабет, ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, хронічну ниркову недостатність, хронічний пієлонефрит та інші.

Клінічна картина 37 пацієнтів, що перебували в першому гострому періоді або рецидиві, була характерною для ГМЛ. Об’єктивно стан більшості пацієнтів оцінювався як середньої тяжкості, у тяжкому стані перебували 14 хворих.

Аналіз гематологічних показників хворих на ГМЛ до лікування виявив наступне. Рівень лейкоцитів коливався в межах від 1,4х109/л до 104,0х109/л. Виражені лейкопенія та тромбоцитопенія здебільшого розвивалися на фоні та після закінчення ХТ (постцитостатична мієлосупресія) і спостерігалися в 25 хворих. Ступінь та тривалість нейтропенії суттєво впливали на кількість та тяжкість ІЗУ.

Анемію різного ступеня визначали в 28 випадках, у 17 з них анемія була тяжкою і вимагала проведення гемотрансфузій.

Кількість тромбоцитів у більшості пацієнтів у першому гострому періоді була зниженою: у 12 пацієнтів тромбоцити визначали в межах (50,0-100,0)х109/л, у 10 – тромбоцитопенія була нижчою за 50,0х109/л, у 9 пацієнтів спостерігали виражену тромбоцитопенію < 10,0х109/л. Порівняльний аналіз гематологічних показників хворих на ГМЛ у I гострому періоді та в ремісії представлений у табл. 7.1.1.

Як свідчать отримані дані, було виявлено значущу різницю між показниками пацієнтів, які перебували в ремісії та в першому гострому періоді ГМЛ. Відомо, що зниження показників еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитоз або лейкопенія, тромбоцитопенія зумовлюють гіпоксію тканин та органів, призводять до порушення імунітету і створюють передумови для виникнення ІЗУ. Серед 37 хворих на ГМЛ, що перебували в першому гострому періоді та в рецидиві, ІЗУ діагностували в 22 осіб (28 нозологій інфекційних ускладнень), тоді як у 8 пацієнтів у ремісії – тільки в одного. 

alt

Було проведено ретроспективний аналіз клінічних та лабораторних даних у хворих на ГМЛ, що передували маніфестації ІЗУ, і порівняння їх з аналогічними показниками групи хворих без ІЗУ (табл. 7.1.2). При статистичному аналізі не зафіксовано достовірно значущої різниці таких клінічних проявів ГМЛ як гепатоспленомегалія, блідість шкірних покривів (р > 0,1) як у хворих без ІЗУ, так і в пацієнтів з ІЗУ. Однак посилення загальної слабкості, втрата апетиту, нудота, поява або посилення пітливості, кашлю, підвищення температури до високих значень достовірно частіше спостерігали у хворих з ІЗУ. Якщо у пацієнтів без ІЗУ підвищення температури не досягало, як правило, 38 ºС, то у хворих з ІЗУ лихоманка була вищою за показник 38 ºС. 

alt

За результатами порівняльного аналізу основних лабораторних показників у період після проведеної ХТ, у пацієнтів з ІЗУ спостерігали  зниження показників усіх формених елементів крові, а також загального білка крові(p<0,05) (табл. 7.1.3). 

alt

Таким чином, у хворих на ГМЛ визначено клінічні фактори, що передували маніфестації ІЗУ, серед яких цитопенії різного ґенезу: лейкопенія (1,57±0,51)х109/л, еритропенія (2,60±0,24)х1012/л, тромбоцитопенія (10,65±8,72)х109/л; постцитостатична мієлосупресія, посилення інтоксикації та температурної реакції до фебрильних значень.

7.2. Мікроекологія  верхніх дихальних шляхів

та ризик виникнення ІЗУ

        

Для запобігання інвазії умовно-патогенної мікрофлори зі шкіри, слизових оболонок дихальних шляхів і деконтамінації шлунково-кишкового тракту профілактично застосовують протимікробні препарати, що дозволяє знизити ризик розвитку інфекції.На фоні інтенсивної антибіотикотерапії видовий склад мікрофлори верхніх дихальних шляхів різко змінюється.

Ми вивчалимікрофлору верхніх дихальних шляхів з метою визначенняїї етіологічної ролі у виникненніІЗУ. Для цього дослідження залучено70 пацієнтів із різними ФАБ-варіантами  ГМЛ, які знаходились на програмному лікуванні у відділенні захворювань системи крові. ІЗУ діагностували на підставі клінічних проявів, результатів об’єктивних, інструментальних, лабораторних та рентгенологічних досліджень. У процесі обстеження хворих проводили мікробіологічні дослідження біотопів носової порожнини та зіва. Мікроорганізми було ізольовано на щільних агаризованих та рідких  поживних  середовищах.

У результаті проведеного дослідження встановлено, що у 78,6 % (55 пацієнтів) після закінчення цитостатичної терапії або під час проведення курсу ХТ виникали  ІЗУ (табл. 7.2.1).

alt

У 8 пацієнтів  осередки запальних процесів були виявлені ще до початку лікування і мали маніфестні прояви гострої лейкемії. У результаті мікробіологічного моніторингу біотопів носової порожнини та зіва хворих на гостру лейкемію як з ІЗУ, так і без них було ізольовано 693 штами мікроорганізмів, серед яких: Streptococcussp. (22,37 %), Staphylococcussp. (22,08 %), Candida (8,95 %), Enterococcus (7,5 %), Lactobacillus (5,19 %), Micrococcusта Penicillium (по 2,16 %), Corynebacterium (1,59 %), Klebsiella (1,3 %). Інші мікроорганізми були представлені в кількості (0,14-0,72) %. 

Загалом – 15,02 % фірмакутних і грацилікутних кокових та паличкових культур  не були  ідентифіковані.

При дослідженні видового складу мікроорганізмів установлено. що  у біотопах носової порожнини та зіва хворих на ГМЛ зустрічаються найбільш клінічно значущі види стафілококів –Staphylococcus aureus (25,0 %), S. epidermidis (11,3 %) та S. saprophyticus (3,8 %). Серед представників роду Streptococcus у 20,7 % випадків виявлено збудник  пневмонії – S. pneumoniae. Значним різномаїттям відрізнялись коринебактерії, представлені переважно видами C. renale, C. kutschery, C. striatum та ін.

Із грамнегативних бактерій виділені представники родів:  Escherichia– 2 штами, Enterobacter – 4 штами,  Klebsiella– 9 штамів, зокрема – збудники пневмонії K. pneumoniae, K. оxytoca; Pseudomonas – 5 штамів. Окрім того, ізольовано 23 штами дріжджоподібних грибів роду Candida, ідентифікованих та віднесених  до 8 видів, перважну більшість яких  складали C. albicans(47,8 %).

Порівняльні дослідження щодо вегетування окремих видів мікроорганізмів у біотопах носової порожнини та зіва хворих на ГМЛ та характеристика нормоценозу практично здорових осіб наведені в табл. 7.2.2.

Представлені дані свідчать, що мікроорганізми родів Staphylococcus таBacillus переважно колонізують біотоп носової порожнини хворих, у той час як мікроорганізми роду Streptococcus,Enterococcus, Moraxella,Candida превалюють у біотопі зіва. Представники родів Corynebacterium, Klebsiella, Pseudomonas з однаковою частотою виділялись з обох біотопів. Порівняння складу мікробіоти хворих на ГМЛ свідчить про наявність стану дисбіозу як за кількісними, так і за  якісними  показниками.

alt

Якщо кількість стафілококів, дріжджоподібних грибів, що колонізували біотопи носової порожнини та зіва, була збільшеною (> 103 КУО/мл),  то представники родів Enterococcus, Klebsiella, Escherichia, Enterobacter, Pseudomonas займали невластиві їм екологічні ніши, що свідчить про необмежені можливості розповсюдження цих патогенів, вірогідність причетності їх до ІЗУ та порушення захисних сил хворого. У зв’язку з цим було досліджено їх чутливість до 58 антибіотичних та 6 антимікотичних препаратів різних класифікаційних груп. Установлено, що стафілококи найбільш чутливі до антибіотиків групи макролідів, цефалоспоринів та ряду окремих антибіотичних препаратів, що  пригнічували ріст до (71,4-85,7) % штамів (табл. 7.2.3).

alt

Грамнегативні бактерії відрізнялись значною резистентністю до антибіотиків основних груп: кількість чутливих штамів не перевищувала (20,0 – 30,0) %, за винятком  фторхінолонів та аміноглікозидів (табл. 7.2.4).

alt

Проаналізувавши отримані в результаті дослідження дані, ми дійшли висновку, що стан мікрофлори носової порожнини та зіва хворих на ГМЛ свідчить про дисбіотичні зміни, які можуть призводити до виникнення ІЗУ. Етіологічним чинником розвитку ІЗУ у хворих на ГМЛ в період постцитостатичної цитопенії у 72 % пацієнтів стає власна мікрофлора носової порожнини та зіва. Етіотропне лікування хворих на ГМЛ з ІЗУ має здійснюватися з урахуванням чутливості до антибіотичних чи антимікотичних препаратів мікрофлори, ізольованої у пацієнта до початку індукційної ХТ.

7.3. Мікотичні ускладнення в пацієнтів із ГМЛ

Відомо, що мікотичні інфекції посідають значне місце серед гнійно-запальних процесів у хворих на ГМЛ, які підлягають курсам ХТ.

У відділенні захворювань системи крові ДУ “ІГТ НАМН” обстежено на мікотичну флору 40 хворих на ГМЛ з ІЗУ (19 жінок та 21 чоловік).

Кількісний склад мікроорганізмів у біотопах хворих (порожнині носа та зіва) визначали методом серійних розведень з урахуванням ступеня обсіменіння (колонієутворюючих одиниць в 1 мл, КУО/мл).

Досліджували макроморфологічні (характер росту культур на живильних середовищах) та мікроморфологічні ознаки дріжджів (форма вегетативних клітин, їхні розміри, наявність та форма аско-, базідіо-, хламідоспор, капсул, способи вегетативного розмноження). Вивчали здатність дріжджів зброджувати цукри (глюкозу, галактозу, мальтозу, сахарозу, лактозу, рафінозу) до СО2 та етанолу в анаеробних умовах; засвоювати 38 джерел вуглецю шляхом їх окислення; ріст на середовищах із нітратами, без вітамінів при різних температурах тощо за методиками, викладеними у визначнику дріжджів.

Ідентифікацію дріжджоподібних грибів та бактеріальних культур  здійснювали за  визначниками Kurtzman&Fell та Берджі.

Визначено, що з біотопів 52,0 % хворих на ГМЛ, яким проведено цитостатичну терапію (а в разі інфекційних ускладнень – довгострокову антибіотикотерапію), ізольовано дріжджоподібні гриби. Виділено 22 штами дріжджів р. Candida, 1 штам Hanseniasporaguilliermondii в асоціаціях з    умовнопатогенними    бактеріями   рр. Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria, Corynebacterium, Klebsiella, Pseudomonas, Bacillus (113 штамів), у монокультурі Candidasp. ізолювали від одного хворого (табл. 7.3.1).

alt

Слід відзначити, що представники р. Candida зустрічаються у носовій порожнині рідше, ніж у зіві хворих: так, із носової порожнини дріжджі р. Candida у кількості (101 -104 КУО/мл) ізольовані у 9 хворих, із зіва – у 25 хворих. Вікових особливостей пацієнтів щодо колонізації цих біотопів дріжджами р. Candida не було виявлено.

Морфолого-культуральні та фізіолого-біохімічні властивості досліджуваних дріжджів відповідають стандартному опису видів у визначнику, за винятком Candidaspр., який не вдалося ідентифікувати. Можливо, фізіологічні властивості цих дріжджів змінилися під впливом довгострокової дії застосованих хіміотерапевтичних або антибіотичних препаратів.

Клінічні спостереження свідчать, що в усіх хворих виникли інфекційні ускладнення: ентероколіт, гострий бронхіт, пневмонія, стоматит, гінгівіт, тонзиліт, ангіна, отит, менінгоенцефаліт, остеомієліт, сепсис. У той же час, на момент обстеження із носової порожнини та зіва в 17,5 % хворих дріжджоподібні гриби р. Candida не були виділені, незважаючи на наявність інфекційних процесів і тривале лікування антибіотиками широкого спектра дії. Однак у 20 % пацієнтів гострий бронхіт, пневмонію, стоматит, ангіну, отит, діагностовано як кандидозні ураження, що було підтверджено виявленням дріжджів р. Candida у кількості 102 - 10КУО/мл. Серед них переважали Сandidaalbicans, Сandidaspр. Слід відзначити, що в 62,5 % хворих з інфекційними ускладненнями дріжджі р. Candida ізолювали в незначній кількості: <104 КУО/мл, що не дало підстави вважати Candida етіологічним фактором процесу. Цей показник ураховували як потенційний чинник вірогідності виникнення мікозних ускладнень.

Найчастіше серед дріжджоподібних грибів ізолювали Candidaalbicans, інші види дріжджів та гіфальних грибів виявляли в поодиноких випадках (табл. 7.3.2). 

alt

Результати вивчення чутливості до антимікотичних препаратів дріжджів, ізольованих із різних біотопів хворих на ГЛ, показали, що найбільш активними препаратами  є клотримазол, ністатин та амфотерицин В (табл. 7.3.3).

alt

 

Установлено, що штами роду Candida, які були виділені з різних біотопів хворих на ГМЛ, відрізнялись за чутливістю до антимікотичних препаратів: штами, ізольовані із зіва, були чутливими переважно до клотримазолу (71,4 %) та ністатину (63,4 %), а дріжджі з носової порожнини у 66,7 % випадків – переважно чутливі до амфотерицину В (табл. 7.3.4).

alt

Отже, в результаті проведеного дослідження встановлено, що у 52,0 % хворих на ГМЛ з порожнини носа  та  зіва  ізольовано  дріжджоподібні  гриби   р. Candida у кількості 101 -104 КУО/мл, переважно С. albicans. Інші види –          C. krusei, C. rugosa, C. glabrata, C. tropicalis, Сandidaspp., H. guilliermondii,         K. marxianus ізолювали в поодиноких випадках, в основному в асоціаціях з умовно патогенними бактеріями.

Дані, одержані в результаті мікробіологічного моніторингу біотопів хворих на лейкемії, свідчать про можливе прогностичне значення дріжджоподібних грибів роду Candida в розвитку інфекційних ускладнень і про необхідність включення в комплекс лікування хворих антимікотичних препаратів з урахуванням індивідуальної чутливості збудників.

Підсумовуючи дані, викладені в цьому підрозділі, ми зробили наступні висновки.

Установлено, що ІЗУ виникали у 78,6 %  хворих на ГМЛ (n = 55) після закінчення цитостатичної терапії або під час проведення курсу ХТ, у 52,0 % були ізольовані  дріжджоподібні  гриби р. Candida.

На підставі вивчення мікрофлори верхніх дихальних шляхів хворих на ГМЛ визначено біотопи носової порожнини та зіва, мікробіологічна складова яких свідчить про наявність дисбіозу як за кількісними, так і за  якісними  показниками.

Якщо кількість стафілококів, дріжджоподібних грибів, що колонізували біотопи носової порожнини та зіва, була збільшеною (> 103 КУО/мл), то представники родів  Enterococcus,  Klebsiella, EscherichiaEnterobacter, Pseudomonas займали невластиві їм екологічні ніші, що свідчить про необмежені  можливості розповсюдження цих патогенів, вірогідність причетності їх до ІЗУ та порушення захисних сил хворого.

Доведено, що моніторинг стану мікробіоце­нозів окремих біотопів, зокрема носової порожнини та зіва хворих на ГМЛ, дає змогу завчасно виявляти потенційних збудників ІЗУ та, у разі виникнення останніх, включати до курсу етіотропної терапії антибіотики та/або антимікотики відповідно до установленої індивідуальної чутливості штамів.

Призначення прицільної етіотропної терапії, яка базується на результатах мікробіологічних досліджень з урахуванням індивіду­альної чутливості потенційних мікробних агентів, дозволяє значно скоротити термін лікування ІЗУ та виконувати програмну ХТ безперервно або з мінімальними затримками.

 

РОЗДІЛ 8

СТРАТИФІКАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГМЛ

ЗА ПРОГНОСТИЧНИМИ ЧИННИКАМИ

8.1. Безподійна виживаність хворих на ГМЛу залежності від стратифікації за прогностичними чинниками

Найкращою оцінкою будь-якого лікування злоякісного захворювання є аналіз виживаності. Ми проаналізували вплив прогностичних факторів, вивчених в процесі дисертаційного дослідження, на трихрічну виживаність хворих на ГМЛ.

Групу цього дослідження склали 97 пацієнтів з ГМЛ.Вік пацієнтів коливався від 17 до 82 років (середній вік – (42,8±14,3) р.), 58 чоловіків і 39 жінок. Старших за 60 років хворих було 36,0 % (табл. 8.1.1). 

alt

Варіанти ГМЛ визначали за критеріями ФАБ-класифікації: переважали пацієнти з М2, М4, М5 варіантами (23, 34, 29 відповідно); М0, М6 діагностовано по 3 випадки, М1 виявлено в7 пацієнтів.

Клінічна картина у хворих на ГМЛ цієї групи була різноманітною. Основними проявами, що спостерігались у половини пацієнтів, були інтоксикація, анемічний, геморагічний та інфекційний синдроми. Основні лабораторні показники представлені в табл. 8.1.2.

alt

Хворі на ГМЛ залежно від отриманих результатів лікування були розподілені на групи:

1 — з повною ремісією після 1-го курсу ХТ (n = 24; 24,7 %);

2 — з повною ремісією після 2-го курсу ХТ (n = 38; 39,2 %);

3 — первинно-резистентні до ХТ (n = 23; 23,7 %);

4 — з ранньою смертю (n = 12; 12,4 %).

Статистичну обробку даних виконували з використанням сучасних принципів математичного аналізу медико-біологічних дослідженьза допомогою програм Statistica 8,0, Excel. Аналіз безподійної виживаності проводили за методом Капланa-Мейера залежно від ініціальних характеристик пацієнтів і відповіді на лікування для визначення впливу прогностичних чинників на вірогідність виживання. Для аналізу безподійної виживаності залучено дані всіх хворих на ГМЛ, доля яких була відома. У якості цензурованих подій розглядались: смерть, рецидив, пацієнт живий. Часовий інтервал розраховували з моменту встановлення діагнозу до моменту настання події, інтервал для смерті в період проведення ХТіндукції ремісії вважали таким, що дорівнював нулю.

Функцію виживання розраховували за формулою:

S(t) = М[(n-х)/(n-х+1)õ(х)],

де: S(t) — оцінка функції виживання, n — загальне число подій (об'єм виборки), х — порядковий за хронологією номер окремої події, õ(х) дорівнює 1, якщо подія х означає смерть, õ(х) дорівнює 0, якщо подія х означає вибуття спостереження (індикатор цензурування), М — множник за всіма спостереженнями х, що завершилися до моменту t.

Для оцінки статистичної значимості відмінностей показників виживаності використовували розрахунок стандартної похибки та лог-лінійний тест. Статистично достовірними вважались результати при  р ≤ 0,05, коли вірогідність відмінностей перевищувала 95%. Результати з р≤0,001 розглядали як статистично високозначимі.

У результаті статистичного аналізу отриманих у процесі дослідження даних встановлено, що на рівень трирічної виживаності не впливали наступні прогностичні фактори: стать, ініціальний рівень лейкоцитів ПК, β2-МКГ у сироватці крові, морфологічний варіант захворювання. При цьому показники безподійної виживаності були достовірно вищимиу молодих пацієнтів, у пацієнтів зі змінами в каріотипі, які за класифікацією ВООЗ редакції 2008 року віднесені до сприятливих (зі збалансованими хромосомними абераціями: inv16, t(8;21); t(15;17) та ін.). Також вірогідно вищий рівень трирічної виживаності спостереженов пацієнтів із необтяженим хронічними захворюваннями коморбідним статусом, який обчислювали в балах за методикою Чарлсон (див. підрозділ3.3). Отримані результати представлено в табл. 8.1.3.

alt

alt

При аналізі безподійної виживаності хворих, що отримували різні схеми ХТ (стандартну інтенсивну "7+3" або високодозну FLAG), доведено статистично значимо більшуймовірність трирічної виживаності серед пацієнтів, які лікувалися за схемою FLAG (р= 0,049). Однак найвищої статистичної значущості набули результативність індукційного лікування в першому гострому періоді (р = 0,001), обтяженість коморбідного статусу       (р = 0,003), вік пацієнта (р = 0,004), а також рівень ТК у сироватці крові          (р = 0,005). Ймовірність безподійної трирічної виживаності є набагато вищою у пацієнтів із досягнутою ремісією після 1-го та 2-го курсу ХТ, ніж у хворих із відсутністю позитивної відповіді на лікування в декретовані строки. Зміни в каріотипі теж продемонстрували статистичну значущість (р = 0,012), але не настільки переконливо у порівнянні з іншими показниками. Такі дані можна пояснити тим, що у значної кількості пацієнтів цитогенетичні дослідження не проводились за певними причинами.

Таким чином, нами встановлено, що на рівень трирічної безподійної виживаності дорослих хворих на ГМЛ найбільш значущий вплив мають:швидка відповідь на терапію індукції ремісіїв першому гострому періоді, коморбідний статус, вік пацієнта, зміни в каріотипі субстратних клітин. Перераховані чинники необхідно використовувати для ризик-адаптованої стратифікації лікування хворих на ГМЛ.Крім того, отримані дані математично доводять, що реакція на лікування є найважливішим прогностичним фактором перебігу захворювання та ймовірності виживання, який може нівелювати наявні несприятливі фактори прогнозу в дебюті захворювання.

8.2. Алгоритм ризик-адаптованої стратифікації лікування

 хворих на ГМЛ

Усі прогностичні фактори, що виявляються,втілюються у практичну гематологіюдля стратифікації пацієнтів на групи ризику і подальшої оптимізації лікування, тобто призначеннянайбільш адекватної в конкретній ситуаціїХТіз метою досягнення довготривалої виживаності хворого.

У дисертаційному дослідженні ми вивчали клініко-гематологічні, імунофенотипові, цитогенетичні та молекулярно-біологічні особливості, що характерізують ГМЛ та можуть впливати на перебіг захворювання. Урахування цих особливостей у клінічній практиці спонукає змінювати терапевтичну стратегію, що призводить до підвищення ефективності лікування та покращення ЯЖ хворих на ГМЛ. Саме такі очікування й стали метою нашої роботи.

Звісно, існує досить велика кількість різноманітних маркерів, у першу чергу – молекулярно-генетичних, які мають значення у формуванні лейкемічного клона ГМЛ та його здатності до виживання, що, відповідно, визначає гетерогенність захворювання і клінічну картину проявів. Обрання для вивчення саме такого переліку параметрів, який представлено в дисертаційній роботі, обґрунтовується, насамперед, можливістю доступності для використання в гематологічних стаціонарах України в умовах обмеженого фінансування.

На рис. 8.2.1 у вигляді діаграми наведено кількісний розподіл обстежених хворих на ГМЛ, які зареєстровані в різних групах дослідження за певними прогностичними чинниками, що вивчались. Найбільші досліджувані групи склали пацієнти, у яких  проаналізовано вікові дані (n = 147) і визначено індекс коморбідності  (n = 127).

alt

 

Оцінивши валідність кожного з досліджених чинників, ми розробили алгоритм ризик-адаптованої стратифікації лікування хворих на ГМЛ, який представлено на рис. 8.2.2. Оскільки нами показано (підрозділи 3.3, 3.4), що підтримуюча терапія (тобто відсутність специфічного хіміотерапевтичного лікування) не забезпечує кращу перспективу для пацієнтів із ГМЛ похилого віку в плані поліпшення ЯЖ або подовження виживаності, ми вважаємо за доцільне стратифікувати лікування літніх хворих не за віком, а за коморбідним станом. Такий висновок збігається з думкою інших дослідників [206, 207].

Коментуючи алгоритм, треба сказати, що на теперішній час, незважаючи на стримкий розвиток молекулярної генетики, дослідження каріотипу при ГМЛ є обов’язковими. Але, на жаль, в Україні навіть у провідних гематологічних клініках такі дослідження ще й досі не стали рутинними. Тим не менш, плануючи лікування, спочатку необхідно оцінити каріотип пацієнта та стратифікувати його в групу ризику за отриманим результатом. Одночасно з цитогенетичними дослідженнями (або замість них) проводиться визначення на бластних клітинах крові та/або КМ експресії CD117, Pgp-170  і, за можлівістю, рівня β2-МКГ у сироватці крові. 

alt

Рис. 8.2.2. Алгоритм ризик-адаптованої стратифікації лікування ГМЛ.

Пацієнти групи неспрятливого цитогенетичного прогнозу стратифікуються: за наявності донора – на алогенну трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК), за відсутності донора  – для  участі в клінічних випробуваннях. У всіх пацієнтів із несприятливим, сприятливим і проміжним цитогенетичним прогнозом оцінюється наявність експресій лейкемічними клітинами CD117 та Pgp-170.

Якщо експресія цих маркерів виявляється позитивною, то таким хворим показана або алогенна ТГСК (за наявності донора), або таргетна терапія (фармацевтичні препарати для якої нині проходять останні етапи клінічних випробувань), або участь безпосередньо в клінічних випробуваннях. Пояснюється це тим, що хворі з наявною експресією CD117 або Pgp-170 на лейкемічних клітинах, дуже погано відповідають на хіміотерапевтичне лікування і майже не мають шансів на довготривале виживання.   Водночас CD117-позитивні і Pgp-170-позитивні пацієнти з ГМЛ групи несприятливого цитогенетичного прогнозу отримують шанс на менш токсичне лікування препаратами таргетної дії.

За відсутності експресії на бластних клітинах і CD117, і Pgp-170  пацієнти розподіляються за індексом коморбідності. Хворим групи сприятливого цитогенетичного прогнозу та індексом коморбідності 0-2 бали проводиться стандартна індукційна ХТ “7+3”, можливо, із додаванням третього цитостатика, з подальшою високодозною консолідацією.

Хворим на ГМЛ проміжного або невизначеного прогнозу і теж із низьким коморбідним навантаженням (0-2 бали) ми рекомендуємо призначати високодозну ХТ вже на етапі індукції ремісії, наприклад, за схемою FLAG.

Пацієнти з коморбідним статусом у 3-5 балів повинні отримувати ХТ лише в стандартних дозах, тому що підвищення дози цитостатиків у таких осіб може обернутися непосильним токсичним навантаженням і розвитком надважких ускладнень, ставши причиною ранньої смерті.

Для тих хворих на ГМЛ, коморбідність яких оцінюється як висока (> 5 балів), у більшості випадків кращим вибором буде низькоінтенсивна ХТ або навіть паліативна терапія.

Рівеньβ2-МКГ у сироватці крові пацієнтів із ГМЛ, як правило, виявляється майже завжди підвищеним, але не є незалежним фактором, який прогнозує перебіг ГМЛ, що доведено нашими дослідженнями (підрозділ 4.3). Втім, при виявленні надвисокої концентрації цього білка у сироватці крові більше 10 мг/л, ми рекомендуємо проводити стандартну ХТ без інтенсифікації, тому що підвищений рівень β2-МКГ свідчить або про наявність ІЗУ, або про порушення функції нирок. І те, й інше значно посилює токсичність ХТ, але ми вважаємо, що за відсутності інших несприятливих клінічних ознак немає необхідності зменшувати дози цитостатичних засобів або проводити монотерапію хіміопрепаратами.

 

 

РОЗДІЛ 9

 

СУЧАСНІ НАПРЯМИ ОПТИМІЗАЦІЇ ЛІКУВАННЯ

 

ДОРОСЛИХ ХВОРИХ НА ГМЛ

 

Ще з 1970 року концепція диференціації терапії розглядалась як перспективний і революційний підхід для лікування ГМЛ. Проте її клінічне застосування було успішно реалізовано тільки з кінця 1980-х рр. ілише при одному ФАБ-варіанті ГМЛ– гострій проміелоцитарній лейкемії (ГПЛ, М3).Тоді почала ефективно використовуватись  повністю-трансретиноєва кислота (ATRA), застосування якої в поєднанні з ХТ зробило раніше невиліковну й тяжку хворобу майже у 90 % виліковною. Пізнішетакий варіант лейкемії почали лікувати триоксидом миш'яку, який, як і ATRA, виявив спроможність викликати диференціювання лекемічних клітин у зрілі та індукувати деградацію лейкемічного ураження, представляючи загальну потенційну парадигму диференціації терапії в клінічній онкогематології.

 

Задум диференціації терапії отримав подальший розвиток у вигляді персоналізованого лікування. Європейською асоціацією гематологів із 2012 року запроваджено на щорічному конгресі асоціації визначати найактуальніші напрями досліджень сучасної гематології та обирати тему року (http://www.ehaweb.org/news/eha-news/). Так, рік 2012-2013 було оголошено роком ЯЖ при гематологічних захворюваннях, рік 2013-2014  присвячено проблемам віку та старіння при розладах у системі крові, а рік 2014-2015 названо роком персоналізованої медицини в гематології (http://www.ehaweb.org/news/theme-of-the-year/2014-2015-personalized-medicine/). Результатами даної дисертаційної роботи зроблено свій внесок у всі три найактуальніші напрями сучасної гематології.

 

Досягнуті успіхи терапії лейкемій пов’язані, передусім, із розробкою методів знищення пухлинних клітин в організмі хворої людини. Повнота звільнення організму від злоякісних клітин визначає вірогідність виліковування, яке може бути повним за умови пригнічення виживаності залишкової (мінімальної) кількості цих клітин із відновленням нормальних тканин і механізмів природного захисту організму від пухлинного росту. Виявлення нових предикторів перебігу захворювання та механізмів впливу на системи, що відповідають чутливості лейкемічних клітин до цитостатичного впливу, все ближче підводить нас до персоналізованої терапії та подолання медикаментозної резистентності.

 

Персоналізована медицина – це модель організації медичної допомоги пацієнтам, що будується на виборі діагностичних, профілактичних і лікувальних засобів, котрі є оптимальними для певної особипри врахуванні її генетичних, фізіологічних, біохімічних та інших особливостей. Сучасний рівень організації медичної допомоги неможливий без медико-генетичного забезпечення і застосування технологій молекулярної генетики.

 

Молекулярно-генетичні маркери можуть використовуватись для ризик-адаптованого та персоналізованого лікування [222], що значно знизить імовірність розвитку рецидиву ГМЛ і зменшить кількість небажаних побічних ефектів. Взявши до уваги гетерогенність ГМЛ, особливо у проміжній цитогенетичній групі ризику, на фоні поглиблення розуміння молекулярно-генетичних чинників у виникненні та розвитку лейкемії, сьогодні проводиться переоцінка значущості ТГСК у різних прогностичних групах. Так, уже доведено, що ТГСК є найоптимальнішим методом лікування при виявленні мутацій FLT3, c-KIT, RUNX1 [59, 151]. Водночас за наявності у хворих на ГМЛ мутації NPM1 без FLT3/ITD або C/EBPa ТГСК є недоцільною, тому що такі пацієнти дуже добре відповідають на ХТ [166].

 

На теперішній час особливого значення набув розвиток таргетної терапії, яка дозволяє проводити корекцію наявних порушень на генетичному та біохімічному рівнях. Найбільш яскравим та відомим прикладом лікарського засобу, який вже багато років використовується в гематологічній практиці в якості таргетної терапії, окрімATRA,є іматиніба мезілат (глівек). Поява цього препаратупризвела до революційних зміну лікуванніХМЛ. Тому стає зрозумілим, що знання про наявність молекулярно-біологічних аномалій необхідне не тільки для прогнозування перебігу ГМЛ, а й для розробки нових лікарських засобів, діючих на конкретні мутаційні мішені, що, як очікується, значно змінить клінічний перебіг та результативність лікування ГМЛ.

 

Велика увага зараз приділяється дослідженням білка с-КІТ (CD117), який є рецепторною тирозинкіназою і бере участь у таких важливих для пухлинної прогресії процесах як стимуляція проліферації клітин, зниження чутливості до апоптотичних сигналів, міграції та адгезії [65, 246]. Висока експресія с-KIT є дійсно частою знахідкою при ГМЛ, доведеною нашими дослідженнями (у 83 % випадків), що навіть дещо більше аналогічних даних, отриманих іншими дослідниками [45, 147, 230, 309].  Враховуючи, що гіперекспресія чи мутації с-КІТ стабільно спостерігаються в більшості хворих на ГМЛ, це стало поштовхом для розробки різноманітних хіміотерапевтичних препаратів, які б інгібували активність тирозинкінази с-КІТ [313].

 

Ефективність елімінації с-KIT-позитивних клітин інгібіторами тирозинкіназ була неодноразово доведена як invitro, так і invivo [45, 146, 182, 230, 319]. Найвідомішим із них, як вже зазначалось, є глівек (Gleevec, STI571)інгібітор тирозинкіназ, специфічний у відношенні BCR-ABL, PDGFR і с-КІТ [105]. Дослідження, проведені на модельних лініях лейкемічних клітин, свідчать про значне зниження проліферації та пригнічення антиапоптотичного ефекту, викликаного активацією с-КІТ. У свіжих зразках клітин крові, отриманих від хворих, ці ефекти були виражені значно слабше [198, 354]. Проведені клінічні випробування не виявили значного терапевтичного ефекту STI571 у відношенні с-КІТ-позитивних хворих на ГМЛ [184, 227, 352]. Дослідження кристалічної структури рецептора та інгібітора показало, що STI571 не може бути ідеальним пригнічувачем с-КІТ. Він діє як конкурентний інгібітор – з’єднується з АТF-зв’язуючим сайтом і не дає рецептору активуватися. Однак молекула STI571 занадто велика і руйнує в рецепторі зв’язки, що забезпечують інактивовану конформацію [299].

 

SU6668 і SU5416 – це низькомолекулярні інгібітори тирозинкіназ VEGFR-1, VEGFR-2 (KDR), VEGFR-3, с-KIT, FLT3. Дослідження, проведені на модельній лінії і на бластних клітинах крові хворих ГМЛ, продемонструвало ефективність цих інгібіторів – знижувалась проліферація, підвищувалась чутливість до апоптозу. У дослідах на мишах показано, що SU6668 і SU5416 інгібують метастазування, формування мікросудин і проліферацію клітин. Клінічні дослідження також були успішними, однак питання про те, чи є ці позитивні результати наслідком пригнічення саме с-КІТ, чи вся справа в інгібуванні рецептора фактора росту ендотелію (VEGFR), поки залишається відкритим [147, 180, 300].

 

Дазатиніб (Dasatinib, BMS-354825) – специфічний інгібітор кіназ Src і BCR/ABL, який показав позитивні результати в клінічних випробуванняхіз хвориминаХМЛ. На прикладі клітинних ліній встановлено, що дазатиніб інгібує ліганд-залежне фосфорилювання с-КІТ і проліферацію бластних клітин. У проведених клінічних дослідженнях препарату у резистентних CD117-позитивних пацієнтів із ГМЛ дазатиніб продемонстрував дуже непогані результати – у всіх пацієнтів спостерігалось значне покращення картини крові; за допомогою додаткових препаратів у деяких вдалося досягти повної ремісії [235, 266, 361, 387].

 

Сорафеніб (Sorafenib) – спочатку розроблявся як інгібітор тирозинкіназ C-RAFiB-RAF, проте пізніше виявилося, що він інгібує і інші тирозинкінази, зокрема с-KIT. На прикладі клітинних ліній доведено, що Сорафеніб інгібує ліганд-залежне фосфорилювання с-КІТ і проліферацію клітин. На теперішній час цей препарат використовується для лікування рака нирок і печінки, планується застосовувати при терапії раку щитовидної залози [182], але на нього покладаються й великі сподівання щодо ГМЛ.

 

Сунітиніб (Sunitinib, SU11248) – низькомолекулярний інгібітор тирозинкіназ, зокрема с-КІТ, PDGFR, VEGFR, FLT3. На прикладі клітинних ліній було показано, що SU11248 інгібує ліганд-залежне фосфорилювання с-КІТ і проліферацію клітин; застосування сунітинібу у хворих на ГМЛ викликає ремісію [146].

 

На даний час ведуться передклінічні та клінічні дослідження й інших інгібіторів тирозинкіназ, що впливають на с-КІТ, таких як Kill502, PD180970 і MLN518, PKC412, ABT-869  [45],  вивчаються нові комбінації лікарських засобів [80]. Очікується, що після проходження всіх фаз клінічних випробувань використання відповідних інгібіторів тирозинкіназ стане звичайною практикою, а реакція на терапію у хворих із більш високою експресією CD117 буде більш значною. У зв’язку з цим рутинне визначення експресії CD117 вже зараз уявляється доцільним. Крім того, для стратифікації лікування й прийняття рішення відносно цільової терапії з анти-с-KIT у пацієнтів із високою експресією CD117 може бути необхідним визначення виду мутації всередені гена, що забезпечить більш точний вибір інгібітора.

 

Найближчим часом планується втілити в клінічну гематологічну практику для терапії ГМЛ моноклональні і кон’юговані антитіла. У першу чергу, мова йде про анти-CD33 антитіла, зокремагемтузумаб озогаміцін (ГО), який після внутрішньоклітинного гідролізу індукує розриви ланцюга ДНК, апоптоз і загибель лейкемічних клітин.  Щоб підвищити селективність дії цитотоксичних агентів, на основі моноклональних антитіл (МКА) були розроблені антитіла, де МКА об’єднані з хіміотерапевтичним засобом. Гемтузумаб озогаміцин (ГО) – це кон'югат цитотоксичного агента каліхеаміцину з рекомбінантними гуманізованими МКА, спрямованими проти антигена CD33, який експресується на бластних клітинах у більш ніж 90 % хворих на ГМЛ [386]. ГО показав найкращі результати в пацієнтів із ГМЛ сприятливої і проміжної груп цитогенетичного ризику, але виявився майже неефективним за наявності експресії бластними клітинамиРgp-170, тому була здійснена спроба поєднати його з циклоспорином А [386]. ГО став першим офіційно схваленим протираковим імунокон’югатом у США [116], незважаючи на те, що в минулому десятиріччі використання цього препарату було зупинено і заборонено в Європі внаслідок його нібито надтоксичності.

 

Однак в останні роки випробування ГО знову поновились і дані багатьох добре контрольованих досліджень показують [87, 116, 186, 297, 386, 399], що він покращує виживаність у значної кількості пацієнтів із ГМЛ, а CD33 все ж таки є клінічно значущою мішенню при ГМЛ. 

 

Нині проводяться клінічні випробування й інших анти-CD33 кон’югованих антитіл, наприклид, AVE9633 [240, 389]. AVE9633 є новим імунокон’югатом, що містить гуманізовані моноклональні антитіла до CD33-антигенів, пов'язаний через дисульфідний зв'язок із цитотоксчним агентом і сильним інгібітором тубуліну   [389].

 

Медикаментозна резистентність, яка є наслідком порушення процесів апоптозу [187, 199], може бути віднесена до найбільш несприятливого прогностичного фактора перебігу ГМЛ, тому що в цьому випадку клітини є перехресно і універсально резистентними до дії цитостатичних препаратів [211]. Основною перешкодою до реалізації протипухлинного ефекту хіміотерапевтичного засобу є порушення здатності клітини до його накопичення в достатній концентрації, унеможливлення досягнення препаратом внутрішньоклітинних мішеней [41, 213, 263, 344]. Результати досліджень останніх років дозволили довести залежність результатів лікування ГМЛ від експресії лейкемічними клітинами транспортного протеїнуPgp-170.

 

Оскільки Pgp-170 є суттєвою причиною медикаментозної резистентності при ГМЛ, особливо у літніх пацієнтів, велика увага зараз приділяється розробці Pgp-модуляторів, які блокують Pgp-опосередкований відтік ліків із лейкемічних клітин і використовуються в поєднанні зі стандартною ХТ.  Таким Pgp-модулятором, що переживає нині клінічні випробування, є зосуквідар (zosuquidar), який, вважається, повинен повернути хімічну стійкість цитостатикам [390].

 

Зосуквідар повністю або частково відновлює медикаментозну чутливість у всіх Pgp-позитивних лейкемічних клітинних лініях і посилює цитотоксичність ГО і антрациклінів (даунорубіцину, ідарубіцину, мітоксантрону та ін.) у гострому періоді ГМЛ. Крім того, доведено, що зосуквідар є значно потужнішим, ніж циклоспорин А в клітинах із високою активністю Pgp-170.Вже завершені етапи досліджень довели, що зосуквідар може бути ефективним доповненням до ХТ для хворих на ГМЛ з експресією бластними клітинами Pgp-170, особливо в літніх пацієнтів [390].

 

Таким чином, підсумовуючи вищевикладене, можна відокремити основні напрями оптимізації лікування ГМЛ на сучасному етапі:

 

-  стратифікація лікування хворих на ГМЛ на максимально доступному наборі початкових параметрів, які можна віднести до факторів ризику;

 

-  застосування таргетної терапії за наявності препаратів прицільної дії до виявлених мішеней (CD117, CD33, Pgp-170);

 

-  персоналізація лікування на підставі інших характеристик хвороби і/або пацієнта (коморбідний стан, β2-МКГ, суб’єктивна оцінка ЯЖ, рівень метаболічної інтоксикації, мікробіологічний профіль біотопів та ін.);

 

-  максимально можлива в конкретній ситуації мінімізація токсичності ХТ для збереження або відновлення ЯЖ пацієнта.

 

Нові цитостатичні агенти таргетної дії та нові терапевтичні стратегії повинні покращити результативність лікування ГМЛ. Це стає можливим завдяки більш глибокому розумінню молекулярних механізмів різнорідності захворювання. Дослідження майбутнього зосередяться, найвірогідніше, на індивідуальних терапевтичних стратегіях для пацієнтів, заснованих на певній біології ГМЛ, із певними ризик-факторами, тому що традиційні хіміотерапевтичні режими на теперішній час досягли межі свого потенціалу [420, 254]. Терапевтичний арсенал практичного гематолога в найближчому майбутньому поповнять препарати прицільної дії. Це дасть змогу нарешті відійти від схеми "7+3", яка вже близько 40 років є основною в лікуванні ГМЛ.Майбутнє терапії ГМЛ є надзвичайно обнадійливим у плані очікування значного покращення і методів, і результатів лікування ГМЛ.  Тому перспективи терапії ГМЛ, зокрема й резистентних форм,із кожним днем виглядають дедалі оптимістичнішими.

 

РОЗДІЛ 10

 

УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

 

Завдяки світовим дослідженнямостаннього десятиріччя відбувся значний прогрес у діагностиці та лікуванні пацієнтів із ГМЛ. Ми дійшли розуміння неоднорідності ГМЛ – не тільки залежно від молекулярних аномалій, що лежать в основі патогенезу ГМЛ, але й від індивідуальних особливостей самого пацієнта. Стандартна індукційна ХТ "7+3" нині втрачає своє значення, а на зміну їй приходить ризик-адаптований підхід, що базується на біологічних характеристиках і хвороби, і пацієнта.Молекулярні порушення у хворих на ГМЛ пропонується визначати вже в дебюті захворювання, і, при необхідності, призначати цільову терапію. Тому майбутнє лікування ГМЛ на сьогоднішній день представляється надзвичайно обнадійливим. Нещодавні відкриття молекулярно-біологічної гетерогенності ГМЛ дають нам кілька підказок для з’ясовування патофізіології ГМЛ і зараз є необхідними спільні зусилля науковців різних спеціальностей, щоб впровадити ці дані в покращення методів лікування пацієнтів з ГМЛ.

 

Дисертаційним дослідженням "Ризик-адаптована стратифікація та напрями оптимізації лікування гострої мієлоїдної лейкемії" зроблено свій внесок у розв’язання зазначеної проблеми.

 

У процесі дисертаційного дослідження проведено аналіз клінічних проявів, анамнестичних, клініко-лабораторних, імунофенотипових, цитогенетичних, радіоімунологічних даних та результатів лікування 264 хворих на ГМЛ. Ще 127 випадків ГМЛ проаналізовано ретроспективно за історіями хвороби, що загалом склало 391 випадок ГМЛ.

 

Аналізували демографічні (вік, стать), клініко-лабораторні (морфологічний варіант захворювання, загальний аналіз крові, каріотип, експресії на бластних клітинах CD117, CD34, Pgp-170, CD33, рівень β2-МКГ у сироватці крові, цитокіни) і клінічні дані (наявність лімфаденопатії, гепатоспленомегалії, екстрамедулярних уражень, важкого геморагічного синдрому, інфекційно-запальних ускладнень, відповідь на ХТ індукції ремісії), біохімічні параметри метаболічної інтоксикації (МСМ, ПОЛ та ін.).

 

Усі зазначені параметри визначали на момент первинної діагностики ГМЛ до початку курсу індукційної ХТ, після завершення першого та другого курсів індукційної ХТ, у період ремісії та при виникненні рецидиву.

 

Напрями дослідження й виконаний обсяг робіт наведено в табл. 10.1.