УДК 616.718.4–001.5–089.2–06

Власний досвід оперативного лікування переломів стегнової кістки (аналіз помилок та ускладнень)

Шкатула Ю. В.¹, Шалімов І. М.², Барабан Ю. А.², Танасієнко П. В.³

¹Сумський державний університет, м. Суми, Україна

²Комунальна установа «Сумська міська клінічна лікарня № 1», м. Суми, Україна

³ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Мі-ністерства охорони здоров’я України», м. Київ, Україна

Резюме. У роботі аналізується досвід оперативного лікування 102 пацієнтів з переломами стегнової кістки. Вивчено та систематизовано помилки та ускладнення на всіх етапах лікування, визначено шляхи їх попередження.

Автори доходять висновку, що під час побудови тактики оперативного лікування перелому стегнової кістки необхідно враховувати соціальний статус пацієнта, характер і локалізацію пошкодження, просто -рове розташування уламків з проведенням превентивних профілактичних заходів щодо ймовірних
ускладнень.

Ключові слова: перелом стегнової кістки, остеосинтез, помилки та ускладнення.

ВСТУП

Переломи стегнової кістки (ПСК) належать до найбільш важких пошкоджень опорно-рухової системи та за частотою займають друге місце серед переломів трубчастих кісток (10,4–23,9 %) [6, 8]. Переважну більшість ПСК лікують оперативно. З цією метою використовують три основні методи остеосинтезу: інтрамедулярний, накістковий і апаратний. Кожен з них має свої показання та протипоказання, типові ускладнення та помилки [5, 9].

Стандартний інтрамедулярний остеосинтез стрижнем G. Kuntscher з розсвердлюванням кістковомозкового каналу часто не може забезпечити стабільної фіксації, не виключена можливість вторинного ротаційного або телескопічного зміщення уламків при навантаженні. Крім того, розсвердлювання є додатковою травмою ендостального шару кістки, що порушує процес консолідації перелому та збільшує ризик розвитку жирової емболії [10].

Остеосинтез переломів з використанням пластин забезпечує анатомічну репозицію та жорстку фіксацію, але передбачає широкий розтин м’яких тканин, що призводить до значної крововтрати та підвищує ризик інфікування. За даними авторів, частота нагноєнь післяопераційних ран коливається від 3 до 9 % [4].

Позавогнищевий апаратний остеосинтез під час закритих переломів стегна має обмежене застосування. Фіксація апаратом унеможливлює активний спосіб життя та професійну діяльність. Крім того, існує постійний ризик інфікування тканин у місцях перфорації шкіри спицями та стрижнями та необхідність у регулярних перев’язках і систематичному лікарському контролі [5]. Останнім часом (особливо під час лікування перелому середньої третини стегнової кістки) перевагу надають блокувальному інтрамедулярному остеосинтезу [2, 3].

Однак, незважаючи на впровадження в практичну травматологію все більш досконалих металоконструкцій, відсоток ускладнень і незадовільних результатів під час лікування пацієнтів з переломами стегнової кістки залишається досить високим. Частка незадовільних функціональних результатів варіює в межах від 2,7 до 23,5 % [1, 7]. За всіх очевидних успіхів травматології останнього часу проблема лікування переломів стегнової кістки залишається актуальною.

МЕТА РОБОТИ

Метою нашого дослідження є покращення результатів оперативного лікування переломів стегнової кістки шляхом систематизації найбільш характерних і поширених помилок і ускладнень і визначення напрямів оптимізації процесу.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами було проведено ретроспективний аналіз результатів оперативного втручання в 102 пацієнтів з переломами стегнової кістки, які перебували на стаціонарному лікуванні в ортопедо-травматологічних відділеннях № 1 і № 2 Комунальної установи «Сумська міська клінічна лікарня № 1» у 2011–2013 роках. Джерелом для отримання інформації були: журнал руху хворих, журнал обліку оперативних втручань, медична карта стаціонарного хворого (форма 003/0). Аналіз помилок у процесі виконання оперативного втручання та подальшого спостереження за хворими базувався на власному клінічному матеріалі, а також на результатах обстеження пацієнтів, яким остеосинтез було виконано в інших лікувальних закладах.

Дослідження проводилися з дотриманням морально-етичних норм і принципів Гельсінської декларації, Конвенції Ради Європи та відповідних законів України щодо прав людини. Усі розрахунки та аналіз даних проводилися за критеріями та вимогами доказової медицини, положення та висновки знаходяться в межах вірогідності.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Загальний масив нашого дослідження складав 102 пацієнти зі 105 переломами стегнової кістки. З них чоловіків було 65, що становить 63,7 %, жінок – 37 (36,3 %) відповідно. Середній вік пацієнтів становив 51,2 ± 1,66 року. Середній ліжко-день – 20,2 ± 0,59.

Для з’ясування обставин отримання перелому ми провели розподіл масиву пацієнтів згідно з видом травматизму. У результаті нашого дослідження було встановлено, що 80 пацієнтів (78,4 %) отримали побутову травму, 15 (14,7 %) осіб постраждали внаслідок дорожньо-транспортних пригод, 5 (4,9 %) – отримали виробничу травму, 1 пацієнт одержав вуличну травму (1,0 %) і ще 1 особа отримала пошкодження внаслідок злочинного діяння. Характерним для загального масиву дослідження є те, що більшість постраждалих отримали травму в побуті при падінні з висоти власного зросту.

Під час розподілу пацієнтів згідно з локалізацією ушкодження було встановлено, що переломів проксимального відділу стегнової кістки (а переважно це були переломи шийки, черезвертлюгові та підвертлюгові переломи) було 55,2 %, переломів діафізу – 25,7 %, переломів дистального відділу – 19,0 %.

Під час виконання оперативного втручання уламки стегнової кістки були синтезовані пластинами у 46 випадках (43,8 %), гвинтовими фіксаторами – у 30 випадках (28,6 %), інтрамедулярно – у 23 випадках (21,9 %) і за допомогою апаратів зовнішньої фіксації – в 6 випадках (5,7 %) відповідно.

УДК 617.572/574+617.582-001.5-008

Термінологічні розбіжності в хірургії пошкоджень

Березка М. І.², Литовченко В. О.², Власенко Д. В.¹, Власенко В. Г.²

¹КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня – Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», м. Харків, Україна

²Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна

Резюме. У статті визначено сучасну термінологію політравм: множинних, поєднаних, ізольованих пошкоджень, комбінованих уражень. Показано термінологічні розбіжності в хірургії пошкоджень та їх смислове навантаження. Запропоновано й обґрунтовано новий термін «симультанні переломи», які в дослівному перекладі є одночасними, проте вказують на наявність зон пошкодження в різних анатомо-функціональних утвореннях кістки. Введення в науково-практичний обіг цього терміна відокремлює таку категорію від множинних переломів кісток кінцівок.

Ключові слова: множинні переломи, анатомо-функціональні утворення, стегнова кістка, симультанні переломи.

Нині впевнено можна констатувати появу нової клінічної дисципліни – «Хірургія пошкоджень», що диктує необхідність і доцільність всебічного вивчення цієї проблеми.

Останнім часом в Україні створено спеціальні організаційні структури для надання допомоги таким постраждалим, у тому числі й постраждалим з множинними переломами та поєднаними пошкодженнями кінцівок за різних екстремальних ситуацій; увійшли в обіг наукового та практичного спілкування відносно нові терміни: «медицина катастроф», «медицина екстремальних ситуацій». У системі швидкої допомоги на базах масштабних багатопрофільних лікувальних закладів було створено спеціальні центри, відділення політравми, що потребувало об’єднання всіх спеціалістів з галузі хірургії пошкоджень, діяльність яких спрямована на вдосконалення лікувальної тактики в постраждалих з множинними та поєднаними механічними пошкодженнями.

Поняття «політравма» не має єдиного тлумачення. Деякі спеціалісти хірургії пошкоджень вважають цей термін іноземним еквівалентом терміна «множинна травма», чому сприяє дослівний переклад слова.

Політравма – це сукупність двох і більше пошкоджень, що потребують спеціалізованого лікування, характер якого залежить від особливостей кожного з них та їх взаємного впливу на організм постраждалого [1]. Слід підкреслити, що таке трактування терміна найбільш широко відображає поняття, враховуючи той факт, що деякі автори вкладають різне змістове значення в цей термін або зовсім не користуються ним. В якості синоніма як у вітчизняних, так і в закордонних публікаціях нерідко використовується термін «множинні та поєднані травми» (multiple injury and associated injury). Поява можливості об’єктивної оцінки тяжкості травм єдиним способом, що запропонована Гуманенко Є. К. (2008), стала об’єктивним приводом для відмови від неконкретного поняття «політравма». Проте під терміном «травма» більшість розуміє фактор агресії, що уражає організм, який не обов’язково може мати механічне походження (наприклад, електрична, термічна, хімічна травма), а от наслідком травми завжди є пошкодження.
Під терміном «пошкодження» необхідно розуміти тільки порушення цілісності якихось анатомічних утворень, тобто пошкодження має характеризуватися морфологічно, а тяжкість пошкодження є суто морфологічною характеристикою.

Шапошніков Ю. Г., Миронов Г. М., Попова М. М. (1992) запропонували визначення понять «одиночна травма», «множинна травма» та «поєднана травма», виходячи не з кількості та локалізації пошкоджених анатомічних утворень або анатомічних областей тіла, а з кількості та локалізації зон пошкодження.

УДК 616-089.5-036.8; 616-001+614.88

Надання екстреної медичної допомоги постраждалим з тяжкою черепно-мозковою травмою спеціалізованими бригадами міста Запоріжжя

Льовкін О. А.^{1, 2}, Малашенко К. К.², Науменко Є. В.²

¹ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», м. Запоріжжя, Україна

²КУ «Територіальне медичне об’єднання "Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф"» Запорізької обласної ради, м. Запоріжжя, Україна

Резюме. Було проведено ретроспективний аналіз надання екстреної медичної допомоги постраждалим з тяжкою черепно-мозковою травмою. Серед постраждалих переважали чоловіки працездатного віку (39 %). Усі постраждалі потребували екстреного відновлення прохідності дихальних шляхів і респіраторної підтримки, яка була ефективною на догоспітальному етапі. Малооб’ємна інфузія з використанням гіпертонічного розчину натрію хлориду в поєднанні з розчинами гідроксиетильованих крохмалів проводилась до досягнення середнього артеріального тиску 95–100 мм рт. ст., що сприяло корекції церебрального перфузійного тиску. Під час надання допомоги постраждалим з тяжкою черепно-мозковою травмою показники глікемії та температури тіла постраждалого відповідали референтним значенням та не потребували коригування на догоспітальному етапі.

Ключові слова: тяжка черепно-мозкова травма, екстрена медична допомога, догоспітальний етап.

ВСТУП

Травматичні пошкодження черепа та головного мозку складають 30–40 % усіх травм і займають перше місце за показниками летальності та інвалідизації серед осіб працездатного віку. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, щорічно у світі отримують черепно-мозкову травму (ЧМТ) понад 10 млн осіб. Частота ЧМТ у різних регіонах України коливається від 200 до 600 випадків на 100000 населення в рік [1, 2]. Тяжка ЧМТ (ТЧМТ) трапляється більш ніж у 40 % постраждалих [2]. Щорічно в Україні від ТЧМТ помирає 10–11 тис. осіб, тобто рівень смертності становить 2,4 на 10 тис.

В основі концепції розвитку ТЧМТ лежить вплив первинних і вторинних чинників [3]. До первинних чинників відносять травматичне пошкодження мозку та порушення прохідності церебральних судин, на які вплинути на догоспітальному етапі (ДГЕ) неможливо. До вторинних чинників належать гіпоксія, системна гіпотензія, зниження церебрального перфузійного тиску (ЦПТ), інтракраніальна гіпертензія, загальна гіпертермія або гіпотермія, гіперкапнія або гіпокапнія, гіпоглікемія або гіперглікемія (більш небезпечна гіпоглікемія), порушення осмо -лярності крові. Багато з цих чинників можна коригувати вже на ДГЕ.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Мета роботи – провести аналіз надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) спеціалізованими бригадами Е(Ш)МД м. Запоріжжя постраждалим з ТЧМТ на ДГЕ.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами було проведено ретроспективний аналіз виїзних карт реанімаційних бригад Е(Ш)МД м. Запоріжжя надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з ТЧМТ за 2014 рік. Було проаналізовано 86 виїзних карт. Середній вік постраждалих склав 36,6 ± 8 років. Серед досліджених 72 % – чоловіки. Тяжкість ЧМТ оцінювалась за шкалою ком Глазго (ШКГ), яка наведена в таблиці 1.

Таблиця 1

Шкала ком Глазго

Так, рівень свідомості в 15 балів за ШКГ розцінювався як ясний, 13–14 балів – сплутаний, 9–12 балів – сопор, 7–8 балів – неглибока кома, 6–3 бали –
глибока кома.