УДК 616-089.5-036.8; 616-001+614.88

Надання екстреної медичної допомоги постраждалим з тяжкою черепно-мозковою травмою спеціалізованими бригадами міста Запоріжжя

Льовкін О. А.^{1, 2}, Малашенко К. К.², Науменко Є. В.²

¹ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», м. Запоріжжя, Україна

²КУ «Територіальне медичне об’єднання "Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф"» Запорізької обласної ради, м. Запоріжжя, Україна

Резюме. Було проведено ретроспективний аналіз надання екстреної медичної допомоги постраждалим з тяжкою черепно-мозковою травмою. Серед постраждалих переважали чоловіки працездатного віку (39 %). Усі постраждалі потребували екстреного відновлення прохідності дихальних шляхів і респіраторної підтримки, яка була ефективною на догоспітальному етапі. Малооб’ємна інфузія з використанням гіпертонічного розчину натрію хлориду в поєднанні з розчинами гідроксиетильованих крохмалів проводилась до досягнення середнього артеріального тиску 95–100 мм рт. ст., що сприяло корекції церебрального перфузійного тиску. Під час надання допомоги постраждалим з тяжкою черепно-мозковою травмою показники глікемії та температури тіла постраждалого відповідали референтним значенням та не потребували коригування на догоспітальному етапі.

Ключові слова: тяжка черепно-мозкова травма, екстрена медична допомога, догоспітальний етап.

ВСТУП

Травматичні пошкодження черепа та головного мозку складають 30–40 % усіх травм і займають перше місце за показниками летальності та інвалідизації серед осіб працездатного віку. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, щорічно у світі отримують черепно-мозкову травму (ЧМТ) понад 10 млн осіб. Частота ЧМТ у різних регіонах України коливається від 200 до 600 випадків на 100000 населення в рік [1, 2]. Тяжка ЧМТ (ТЧМТ) трапляється більш ніж у 40 % постраждалих [2]. Щорічно в Україні від ТЧМТ помирає 10–11 тис. осіб, тобто рівень смертності становить 2,4 на 10 тис.

В основі концепції розвитку ТЧМТ лежить вплив первинних і вторинних чинників [3]. До первинних чинників відносять травматичне пошкодження мозку та порушення прохідності церебральних судин, на які вплинути на догоспітальному етапі (ДГЕ) неможливо. До вторинних чинників належать гіпоксія, системна гіпотензія, зниження церебрального перфузійного тиску (ЦПТ), інтракраніальна гіпертензія, загальна гіпертермія або гіпотермія, гіперкапнія або гіпокапнія, гіпоглікемія або гіперглікемія (більш небезпечна гіпоглікемія), порушення осмо -лярності крові. Багато з цих чинників можна коригувати вже на ДГЕ.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Мета роботи – провести аналіз надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) спеціалізованими бригадами Е(Ш)МД м. Запоріжжя постраждалим з ТЧМТ на ДГЕ.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нами було проведено ретроспективний аналіз виїзних карт реанімаційних бригад Е(Ш)МД м. Запоріжжя надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з ТЧМТ за 2014 рік. Було проаналізовано 86 виїзних карт. Середній вік постраждалих склав 36,6 ± 8 років. Серед досліджених 72 % – чоловіки. Тяжкість ЧМТ оцінювалась за шкалою ком Глазго (ШКГ), яка наведена в таблиці 1.

Таблиця 1

Шкала ком Глазго

Так, рівень свідомості в 15 балів за ШКГ розцінювався як ясний, 13–14 балів – сплутаний, 9–12 балів – сопор, 7–8 балів – неглибока кома, 6–3 бали –
глибока кома.

У таблиці 2 наведено розподіл постраждалих з ТЧМТ за віком, статтю та тяжкістю стану. Так, серед постраждалих з ТЧМТ переважали чоловіки віком 31–40 років (39 %). Постраждалих з рівнем свідомості 10–9 балів було 30 %, з рівнем свідомості 7–8 балів – 56 % і з рівнем свідомості 4–6 балів – 14 %.

Таблиця 2

Розподіл постраждалих з тяжкою черепно-мозковою травмою за віком, статтю та тяжкістю стану

Керована штучна вентиляція легень проводилася респіратором MEDUMAT Standard^a, фірми Weinmann (Німеччина) з FiO₂0,5–1,0. Для ЕКГ-моніторингу, визначення рівня насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (SpО₂) та капнографії (P_etCO₂) використовували монітор/дефібрилятор Philips HeartStart MRx (США). Неінвазивне визначення рівня систолічного (АТс.) та діастолічного (АТд.) артеріального тиску проводили з підрахунком середнього артеріального тиску (САТ). Рівень глікемії визначали глюкометрами.

Статистична обробка даних була проведена з використанням програми «STATISTICA 6.0» Перевірка даних на відповідність нормальному закону розподілу проводилася за допомогою критерію Колмогорова-Смирнова. У тому випадку, якщо розподіл відповідав нормальному закону, для оцінки достовірності відмінностей між вибірками використовувався параметричний t-критерій Ст’юдента. Використовувався непараметричний критерій Вілкоксона (для залежних вибірок) або Манна-Уїтні (для незалежних вибірок). Розбіжності оцінювались як статистично достовірні при значеннях р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

ЕМД постраждалим із ТЧМТ на ДГЕ проводилася на підставі чинних протоколів: згідно з Наказом МОЗ України № 34 від 15.01.2014 р. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги», Уніфікованим клінічним протоколом екстреної медичної допомоги «Черепно-мозкова травма» та Наказом МОЗ України № 245 від 25.04.2006 р. «Протокол надання медичної допомоги хворим із забоєм головного мозку тяжкого ступеня…».

Під час первинного огляду всім постраждалим з ТЧМТ проводилася обов’язкова іммобілізація шийного відділу хребта шийним іммобілізаційним коміром. З метою зниження можливої інтракраніальної гіпертензії всім постраждалим надавали положення з піднесеним головним кінцем на 30º.

У таблиці 3 наведені дані змін показників механіки дихання та газообміну в пацієнтів з ТЧМТ на етапах надання допомоги.

Таблиця 3

Динаміка змін показників механіки дихання та газообміну в пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою

Як видно з таблиці 3, усі постраждалі мали ознаки гострої дихальної недостатності (SpО₂– 85,1 ± 0,3 % і частота дихальних рухів (ЧДР) – 9,1 ± 0,5 хв^-1) через порушення прохідності дихальних шляхів. Після екстреного відновлення прохідності дихальних шляхів інтубацією трахеї або за допомогою супраглоточних повітроводів (ларингеальна маска або i-gel) проводилась штучна вентиляція легень (ШВЛ) апаратом MEDUMAT Standard^a у режимі керованої або допоміжної вентиляції легень. З метою синхронізації дихання постраждалого з апаратом ШВЛ використовувалися медикаментозні (тіопентал натрій у дозі 2–3 мг/кг або атракурія безилат в дозі 0,3–0,6 мг/кг) і немедикаментозні методи (використання режиму Assisted control ventilation – допоміжна контрольована вентиляція) [4]. Як видно з таблиці 3, респіраторна терапія була ефективною (збільшення SpО₂ з 85,1 ± 0,3 до 95,0 ± 0,3 %) і проводилась у режимі нормокапнії (P_etCO₂35,1 ± 0,2 мм рт. ст.).

Інфузійна терапія складалася з малооб’ємної інфузії. Використовувався гіпертонічний розчин хлориду натрію (5,8 % – 100 мл) разом з розчинами гідроксиетильованих крохмалів [5, 6]. За необхідності підключалися вазопресори. Інфузійна терапія проводилась до досягнення САТ 95–100 мм рт. ст. з метою підтримки церебрального перфузійного тиску (ЦПТ) на рівні 70 мм рт. ст. [3, 5, 6].

Дані таблиці 4 свідчать про те, що після надання ЕМД постраждалим з ТЧМТ гемодинамічні показники статистично значимо знижувалися, що сприяло досягненню САД на рівні 103,4 ± 1,8 мм рт. ст.

Таблиця 4

Динаміка змін гемодинамічних показників у пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою

Під час надання допомоги постраждалим з ТЧМТ показники глікемії та температури тіла постраждалого відповідали референтним значенням і не потребували коригування на догоспітальному етапі.

ВИСНОВКИ
1. Екстрена медична допомога постраждалим з ТЧМТ реанімаційними бригадами Е(Ш)МД проводилась відповідно до протоколів надання ЕМД.
2. Серед постраждалих з ТЧМТ переважали чоловіки працездатного віку (39 %).
3. Усі постраждалі з ТЧМТ потребували екстреного відновлення прохідності дихальних шляхів і респіраторної підтримки.
4. У постраждалих з ТЧМТ респіраторна підтримка була ефективною, про що свідчить зміна показників ЧДР, SpО₂, P_etCO₂.
5. Корекція гемодинамічних показників сприяла досягненню САТ на рівні 103,4 ± 1,8 мм рт. ст.

ЛІТЕРАТУРА
1. Наказ МОЗ України від 15.01.2014 № 34 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги».
2. Рощін Г. Г. Гостра крововтрата при травматичних пошкодженнях / Г. Г. Рощін, В. О. Крилюк, Н. І. Іскра // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2008. – № 2. – С. 43–45.
3. Haddad H., Arabi Y. M. (2012) Critical care management of severe traumatic brain injury in adults Samir. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, vol. 20, p. 12.
4. Oliveira-Abreul М., de Almeida М. L. (2009) Management of mechanical ventilation in brain injury: hyperventilation and positive end-expiratory pressure. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, vol. 21, no. 1, рр. 72–79.
5. Battison C., Andrews P. J., Graham C., Petty T. (2005) Randomized, controlled trial of the effect of a 20 % mannitol solution and a 7,5 % saline/6 % dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury. Critical care medicine, vol. 33, no. 1, pp. 196–202.
6. Крылов В. В. Внутричерепная гипертензия у больных с внутричерепными кровоизлияниями / В. В. Крылов, С. С. Петриков, А. А. Солодов // Диагностика и лечение неотложная медицинская помощь, 2012. – № 4 – С. 44–50.

REFERENCES
1. Pro zatverdzhennja ta vprovadzhennja medyko-tekhnologhichnykh dokumentiv zi standartyzaciji ekstrenoji medychnoji dopomoghy [Guideline of approval and introduction medicine-technology documents with standardization of Emergency Care]. Nakaz MOZ Ukrajiny vіd 15.01.2014 № 34.
2. Roshchin H. H., Kryliuk V. O., Iskra N. I. (2008) Ghostra krovovtrata pry travmatychnykh poshkodzhennjakh [Acute blood loss in trauma] Ostrye i neotlozhnye sostoyaniya v praktike vracha , vol. 2, pp. 43–45.
3. Haddad H., Arabi Y. M. (2012) Critical care management of severe traumatic brain injury in adults Samir. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, vol. 20, p. 12.
4. Oliveira-Abreul М., de Almeida М. L. (2009) Management of mechanical ventilation in brain injury: hyperventilation and positive end-expiratory pressure. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, vol. 21, no. 1, рр. 72–79.
5. Battison C., Andrews P. J., Graham C., Petty T. (2005) Randomized, controlled trial of the effect of a 20 % mannitol solution and a 7,5 % saline/6 % dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury. Critical care medicine, vol. 33, no. 1, pp. 196–202.
6. Krylov V. V., Petrikov S. S., Solodov A. A. (2012) Vnutricherepnaya gipertenziya u bolnykh s vnutricherepnymi krovoizliyaniyami [Intracranial hypertension in patients with intracranial hemorrhages]. Diagnostika i lechenie neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch, vol. 4, pp. 44–50.

 Стаття надійшла до редакції 24.11.2014 р.