УДК 617.572/574+617.582-001.5-008

Термінологічні розбіжності в хірургії пошкоджень

Березка М. І.², Литовченко В. О.², Власенко Д. В.¹, Власенко В. Г.²

¹КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня – Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», м. Харків, Україна

²Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна

Резюме. У статті визначено сучасну термінологію політравм: множинних, поєднаних, ізольованих пошкоджень, комбінованих уражень. Показано термінологічні розбіжності в хірургії пошкоджень та їх смислове навантаження. Запропоновано й обґрунтовано новий термін «симультанні переломи», які в дослівному перекладі є одночасними, проте вказують на наявність зон пошкодження в різних анатомо-функціональних утвореннях кістки. Введення в науково-практичний обіг цього терміна відокремлює таку категорію від множинних переломів кісток кінцівок.

Ключові слова: множинні переломи, анатомо-функціональні утворення, стегнова кістка, симультанні переломи.

Нині впевнено можна констатувати появу нової клінічної дисципліни – «Хірургія пошкоджень», що диктує необхідність і доцільність всебічного вивчення цієї проблеми.

Останнім часом в Україні створено спеціальні організаційні структури для надання допомоги таким постраждалим, у тому числі й постраждалим з множинними переломами та поєднаними пошкодженнями кінцівок за різних екстремальних ситуацій; увійшли в обіг наукового та практичного спілкування відносно нові терміни: «медицина катастроф», «медицина екстремальних ситуацій». У системі швидкої допомоги на базах масштабних багатопрофільних лікувальних закладів було створено спеціальні центри, відділення політравми, що потребувало об’єднання всіх спеціалістів з галузі хірургії пошкоджень, діяльність яких спрямована на вдосконалення лікувальної тактики в постраждалих з множинними та поєднаними механічними пошкодженнями.

Поняття «політравма» не має єдиного тлумачення. Деякі спеціалісти хірургії пошкоджень вважають цей термін іноземним еквівалентом терміна «множинна травма», чому сприяє дослівний переклад слова.

Політравма – це сукупність двох і більше пошкоджень, що потребують спеціалізованого лікування, характер якого залежить від особливостей кожного з них та їх взаємного впливу на організм постраждалого [1]. Слід підкреслити, що таке трактування терміна найбільш широко відображає поняття, враховуючи той факт, що деякі автори вкладають різне змістове значення в цей термін або зовсім не користуються ним. В якості синоніма як у вітчизняних, так і в закордонних публікаціях нерідко використовується термін «множинні та поєднані травми» (multiple injury and associated injury). Поява можливості об’єктивної оцінки тяжкості травм єдиним способом, що запропонована Гуманенко Є. К. (2008), стала об’єктивним приводом для відмови від неконкретного поняття «політравма». Проте під терміном «травма» більшість розуміє фактор агресії, що уражає організм, який не обов’язково може мати механічне походження (наприклад, електрична, термічна, хімічна травма), а от наслідком травми завжди є пошкодження.
Під терміном «пошкодження» необхідно розуміти тільки порушення цілісності якихось анатомічних утворень, тобто пошкодження має характеризуватися морфологічно, а тяжкість пошкодження є суто морфологічною характеристикою.

Шапошніков Ю. Г., Миронов Г. М., Попова М. М. (1992) запропонували визначення понять «одиночна травма», «множинна травма» та «поєднана травма», виходячи не з кількості та локалізації пошкоджених анатомічних утворень або анатомічних областей тіла, а з кількості та локалізації зон пошкодження.

Зоною пошкодження автори вважають місце нанесення травми та пошкоджені в результаті цього анатомічні утворення. А тому під терміном «одиночна травма» пропонують розуміти наявність у постраждалого однієї зони пошкодження, під терміном «множинна травма» – наявність декількох зон пошкодження в межах однієї анатомічної області, а під «поєднаною травмою» – наявність зон пошкодження в двох і більше анатомічних областях незалежно від функціональної направленості пошкоджених утворень і від їх кількості.

Гуманенко Є. К. (2008) визначає ізольовані травми як ті, що мають одне пошкодження будь-якої локалізації. Множинні – це такі травми, що мають декілька пошкоджень у межах однієї анатомічної області. Поєднані травми – ті, що мають пошкодження в декількох анатомічних областях.

Проте незрозуміло, що автори вважають за поняття анатомічної області, адже в анатомії є конкретизація понять частин і областей тулуба з їх назвами. Наприклад, у складі верхньої кінцівки розрізняють зв’язану з тулубом частину (плечовий пояс) і вільну частину – руку. Верхню частину поверхні плечового пояса верхніх кінцівок називають областю надпліччя. Поверхню кісткового виступу по задній поверхні ліктьового суглоба виділяють під назвою задньої ліктьової області. А тому гемартроз у ліктьовому суглобі чи перелом ліктьового паростка разом з переломом акроміального кінця ключиці слід віднести за таких умов до категорії поняття «поєднана травма». Якщо за анатомічну область вважати органи, то чисельні розриви (поранення) печінки автоматично відносяться до категорії «множинні травми», оскільки за таким визначенням є наявність декількох зон пошкодження в межах однієї анатомічної області. Хоча зазвичай таким постраждалим надається кваліфікована хірургічна допомога в профільних відділеннях. Також незрозуміло, до якої категорії цих понять слід віднести переломи діафізу довгої кістки на двох рівнях і взагалі скалкові діафізарні переломи.

Найбільш раціональним, на нашу думку, є тлумачення цих термінів Пожаріським В. Х. (1989), де під ізольованою травмою запропоновано вважати травму одного внутрішнього органа в межах однієї порожнини (розрив селезінки, травматичне здавлювання головного мозку на фоні забою, розрив легень), травма одного анатомо-функціонального утворення опорно-рухового апарату. Автор з точки зору особливостей функції, специфіки лікування та їх результатів розділив опорно-руховий апарат на великі самостійні анатомо-функціональні утворення. У межах кінцівок виділено два таких утворення – діафіз і суглоби. У межах одного сегмента опорно-рухового апарату автор виділяє декілька анатомо-функціональних утворень (наприклад, кульшовий суглоб, діафіз стегна, колінний суглоб). У хребті виділено три анатомо-функціональних утворення: шийне, грудне та поперекове. Усього в опорно-руховій системі відокремлено 30 анатомо-функціональних утворень, враховуючи парність кінцівок. А отже, під множинною травмою раціонально вважати пошкодження двох внутрішніх органів і більше в одній порожнині або двох і більше анато-функціональних утворень опорно-рухового апарату. Під поєднаною травмою пропонується називати пошкодження внутрішніх органів у різних порожнинах, пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухової системи, травму органів опори та руху та магістральних судин і нервів.

Проте останнє, на наш погляд, викликає сумнів і потребує виділення в окрему класифікаційну категорію. Не зовсім раціональним, з нашої точки зору, є і введення понять монофокальних і поліфокальних травм. Як зазначив автор, монофокальна – це одиночна травма тільки на одній дільниці анатомо-функціонального утворення (наприклад, перелом внутрішньої щиколотки, розрив внутрішнього меніску, перелом діафізу стегнової кістки на одному рівні). Поліфокальні, на думку автора, – це пошкодження в декількох місцях одного анатомо-функціонального утворення: перелом стегнової кістки на двох рівнях, перелом зовнішньої та внутрішньої щиколоток, розрив внутрішнього меніска та латеральної зв’язки колінного суглоба. Але всі ці пошкодження є окремими нозологічними одиницями та суттєво не впливають на евакуаційне транспортне сортування та лікувальну тактику постраждалих, оскільки в більшості випадків послідовність лікувально-діагностичних заходів по суті єдина.

Єрюхін І. О. (1996) пропонує під поєднаними травмами розуміти одночасне пошкодження двох із семи умовно виділених анатомічних областей тіла: голови, шиї, грудей, черева, таза, хребта та кінцівок. 

Мусалатов Х. А. (1998) вважає за необхідне розглядати пошкодження опорно-рухового апарату, що супроводжується травмою магістральних судин і нервових стовбурів, як ускладнену травму. На нашу думку, травма як фактор агресії ускладненою бути не може, так само, як і пошкодження. А термін «ускладнений» доцільно використовувати стосовно перебігу чи то хвороби, чи то процесу.

Запропонована Тищенко В. В. (1999) класифікація політравм не вносить ясності саме у визначення термінів, де замість «комбінована травма» введено поняття «міксттравма» (змішана), а термін «поєднана травма» змінено на «комбінована травма», «множинна травма» – «конкурентна травма». Така редакція класифікації травм, на нашу думку, не відповідає сучасним термінологічним стереотипам.

Гур’єв С. О. зі співавторами (1999; 2001) вважають за доцільне використовувати термін «полісистемні та поліорганні пошкодження», маючи на увазі той факт, що множинні пошкодження можуть мати місце як у межах однієї системи організму, так і при пошкодженні органів, що належать до різних систем.

В україномовній літературі трапляється термін «сполучена травма», що є синонімом терміна «комбінована травма», оскільки в перекладі з латинської «combinatio» означає «сполучення», хоча автори пропонують розуміти під цим терміном саме поєднану травму.

Залежно від кількості травмованих анатомо-функціональних ділянок Булага В. В. (2002) виділяє монорегіональну та полірегіональну травми, а залежно від кількості ушкоджених органів – моноорганну та поліорганну травми. Таке трактування термінів не повністю відповідає клінічним стереотипам і є суперечливим. Автор також пропонує відповідно до кількості факторів, що травмують, виділяти монофакторну та поліфакторну травми, з чим цілком можна погодитись.

Проте і на сьогодні багато спеціалістів хірургії пошкоджень користуються класифікацією множинних і поєднаних травм, що була запропонована на III З’їзді травматологів СРСР.

Враховуючи позитивні та негативні моменти всіх згаданих вище класифікацій і ставлячи за мету запобігання термінологічним розбіжностям, ми пропонуємо своє тлумачення та використання термінів. На наш погляд, використання термінів «множинна травма» та «поєднана травма» є лише умовним, оскільки ці поняття не містять у собі належної інформації про наслідки травматичної агресії, адже травма одна, а пошкоджень може бути багато. А тому доцільним є використання понять «ізольовані пошкодження», «множинні пошкодження», «поєднані пошкодження», «симультанні пошкодження», «сумісні
пошкодження» та «комбіновані ураження».

Під терміном «ізольовані пошкодження» ми пропонуємо розуміти наявність однієї або більше зон пошкодження одного внутрішнього органа в межах однієї порожнини або одного анатомо-функціонального утворення опорно-рухового апарату. Під поняттям «множинні пошкодження» слід розуміти наявність зон пошкодження в різних внутрішніх органах, але в межах однієї порожнини, або наявність зон пошкодження в різних анатомо-функціональних утвореннях опорно-рухової системи. Наявність двох і більше зон пошкодження в різних анатомо-функціональних утвореннях однієї кістки доцільно назвати «симультанні пошкодження» або «переломи». Наприклад, перелом діафізу лівої стегнової кістки та черезвертлюговий перелом лівої стегнової кістки, перелом внутрішньої кісточки зліва та діафізу лівої великогомілкової кістки. Поліфрактури одного сегмента можуть мати як багатоуламковий характер, так і поліфокальний. Саме одночасність таких пошкодженнь диктує вибір способу остеосинтезу та відрізняє їх на фоні множинних переломів кісток кінцівок. Цей термін був погоджений із заступником директора ДЗ «УНПЦ ЕМД та МК МОЗ України» доктором медичних наук, професором Гур’євим С. О. (2013). «Поєднані пошкодження» – наявність зон пошкодження в різних внутрішніх органах, що належать до різних порожнин, або наявність зон пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату. Поняття «сумісні пошкодження» доцільно виділяти за наявності зон пошкодження внутрішніх органів чи органів опори та руху разом з наявністю пошкоджень магістральних судин і нервів, що належать до цього травматичного осередку. «Комбіновані ураження» – наявність двох і більше зон пошкодження, що є наслідком агресії різних за етіологічним походженням факторів.

Отже, за таких умов поняття «політравма» втрачає своє значення та виникає можливість об’єктивно відмовитись від нього як категорії сучасної хірургії пошкоджень.

ВИСНОВКИ

1. Запропонований підхід до визначення понять може стати об’єктивним підґрунтям для формування тотожних клінічних поглядів і розуміння проблеми пошкоджень у цілому.

2. Запропоноване визначення термінів узгоджується з термінологічними стереотипами та традиційною термінологічною системою, оскільки відповідає її основним вимогам, а саме стислості, однозначності позначення термінів, лінгвістичній несуперечності.

3. Введення поняття «симультанні переломи однієї кістки» вказує на одночасність пошкодження в різних анатомо-функціональних її відділах. Такий термін є носієм окремого смислового навантаження на відміну від моностатичних поліфрактур.

ЛІТЕРАТУРА

1. Никитин Г. Д. Множественные переломы и сочетаные повреждения / Г. Д. Никитин, Э. Г. Грязнухин. – Львов : Медицина, 1983. – 296 с.

2. Военно-полевая хирургия : учебник / под ред. Е. К. Гуманенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 768 с.

3. Пожариский В. Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации / В. Ф. Пожариский. – М. : Медицина, 1989. – 256 с.

4. Ерюхин И. А. Патогенетическая коррекция нарушение транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни / И. А. Ерюхин, С. Г. Гаврилин, А. Б. Синочаевский [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 1996. – № 4. – С. 48–52.

5. Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф / Х. А. Мусалатов. – М. : Медицина, 1998. – 592 с.

6. Тищенко В. В. Общая классификация травмы / В. В. Тищенко // Клінічна хірургія. – 1999. – № 1. – С. 41–43.

7. Гур’єв С. О. Полісистемні та поліорганні пошкодження / С. О. Гур’єв, Г. Г. Рощін, Н. М. Барамія [та ін.] // Літопис травматології та ортопедії. – 1999. – С. 72–73.

8. Гур’єв С. О. Полісистемні та поліорганні пошкодження – проблеми загальної концепції / С. О. Гур’єв // ХІІІ з’їзд ортопедів-травматологів. – Донецьк, 2001. – С. 21–25.

REFERENCES

1. Nikitin G. D., Gryaznukhin E. G. (1983) Mnozhestvennye perelomy i sochetanye povrezhdeniya [Multiple fractures and combined damage]. Lvov: Meditsina.

2. Gumanenko Ye. K. (2008) Voenno-polevaya khirurgiya [Military field surgery]. Moscow: GEOTAR-Media.

3. Pozhariskiy V. F. (1989) Politravmy oporno-dvigatelnoy sistemy i ikh lechenie na etapakh meditsinskoy evakuatsii [Multiple trauma musculo-skeletal system and their treatment on the stages of medical evacuation]. Moscow: Meditsina.

4. Yeryukhin I. A., Gavrilin S. G., Sinochaevskiy A. B. (1996) Patogeneticheskaya korrektsiya narushenie transporta kisloroda krovyu v postshokovom periode travmaticheskoy bolezni [Pathogenetic correction of a violation of oxygen transport by the blood in the postshock period of traumatic disease]. Vestnik khirurgii im. I. I. Grekova , vol. 4, pp. 48–52.

5. Musalatov Kh. A. (1998) Khirurgiya katastrof [Surgery disasters] Moscow: Meditsina.

6. Tishchenko V. V. (1999) Obshchaya klassifikatsiya travmy [General classification of injury] Klіnіchna khіrurgіya , vol. 1, pp. 41–43.

7. Ghur’jev S. O., Roshhin Gh. Gh., Baramija N. M. (1999) Polisystemni ta poliorghanni poshkodzhennja [Multisystem and multiple organ damage]. Litopys travmatologhiji ta ortopediji , pp. 72–73.

8. Ghur’jev S. O. (2001) Polisystemni ta poliorghanni poshkodzhennja – problemy zaghaljnoji koncepciji [Multisystem and multiorgan damage – the problem of the general concept]. Donecjk.

Рецензент: Істомін А. Г., д. м. н., професор, завідувач кафедри фізичної реабілітації та спортивної медицини з курсом фізичного виховання та здоров’я ХНМУ

Стаття надійшла в редакцію 30.01.2015 р.